├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │Вид отправки │ │
│ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Платежи внесены на станции отправления ______________ │Вагон подан взамен │ │
│ │──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │Искл. тариф N │ │
│ ├──────────────────────────────┼─────────────┬──────────┤
│__________ Перевозчик ______________________ (подпись)│Расчет платежей │ Руб. │ Коп. │
│ │ за км │ │ │
├──────────┬──────────────────────────────┬────────────┼──────────────────────────────┴─────────────┴──────────┤
│Способ │ │Марка │ При отправлении │
│определе- ├──────────────────────────────┤перевозчика ├──────────────────────────────┬────────────────────────┤
│ния массы │(На весах, по стандарту, по │ │Провозная │ │
│ │ трафарету, по обмеру, │ │плата │ │
│ │ расчетным путем. Стандартная │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ масса одного места) │ │Проводник │ │
├──────────┼──────────┬──────────┬────────┴─┬──────────┤ ┌───┐ │ │
│Сведения о│ Тип ЗПУ │ К/знаки │ Тип ЗПУ │ К/знаки │Кол-во │ │ │ │
│ЗПУ │ │ │ │ │ └───┘ │ │
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│(отпр., │ │ │ │ │Сбор за объяв. │ │
│перевоз- │ │ │ │ │ценность │ │
│чик) ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┴──────────┴────┬─────┴──────────┴──────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Масса груза определена с │За правильность внесенных в│ │ │
│участием перевозчика │накладную сведений отвечаю │ │ │
│ │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │Итого при отпр. │ │
│ │ ├──────────────────────────────┴────────────────────────┤
│ │ │ По прибытию │
├──────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────┬────────────────────────┤
│ (должность и подпись │ (должность и подпись │Провозная │ │
│ перевозчика разборчиво) │ грузоотправителя │плата │ │
│ │ разборчиво) │ │ │
├──────────────────────────┴───────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Платежи внесены на станции назначения ________________│Проводник │ │
│ │ ┌───┐ │ │
│ │Кол-во │ │ │ │
│ │ └───┘ │ │
│ │──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│__________Перевозчик ________________________(подпись)│Сбор за │ │
│ │объяв. ценность │ │
│ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│По заявке N __________________________ │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Погрузка груза назначена на "__"_____________________ │Итого по │ │
│ │приб. │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────┴────────────────────────┤
│N визы _____________________ Перевозчик______________________________________________ │
│"__"___________________________________ │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘