ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Почтовый адрес грузоотправителя: ХХХХХХХХХХХХХХХХ Почтовый адрес грузополучателя: ХХХХХХХХХХХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХ
Плательщик Код Плательщик Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХ
Станции передачи Код Код
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХ
Сведения о грузе
Наименование Код Упак. Кол-во мест Масса, кг
ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ ХХХХХХХХХХ XXX ХХХ/ХХХХ ХХХХХХХХ
Итого ХХХ/ХХХХ ХХХХХХХХ
Итого масса(прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Итого мест(прописью): ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Погр. на вагон средствами ХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Объявленная ценность руб. ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
___________________________________________________________________________________________________
Тарифные отметки: Коды XX XX XX XX Пр. зам. ваг. XX
Схема ХХХХХ Коэф. тар. XXX XX Вид отпр. ХХХХХ Расст. ХХХХХ км
Скидка XXX Исключительный тариф ХХХХХХ Класс X
___________________________________________________________________________________________________
Сведения о вагоне N секции Выс. Провозная плата. руб.коп
Род N вагона Г/п Оси Масса, кг t нал. Тип При отправлении
ваг. нетто тара брутто C см Цист. (По прибытию)
ХХХХ ХХХХХХХХ XX XXX XX ХХХХХХ ХХХХ ХХХХ ХХХХХХ XX ХХХХ XXX Тар. ХХХХХХХХХХХХХ
Пров. Кол-во XX ХХХХХХХХХХХХХ
Сбор за объяв. цен. ХХХХХХХХХХХХХ
Итого ХХХХХХХХХХХХХ
Платежи внесены на станции отправления ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ _____________________________
Платежи внесены на станции назначения ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ
Перевозчик ХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХХ _____________________________
По прибытию
Оригинал получил ____________________ числа ______________месяца ________ г.
По доверенности N ___________________________ от ________________________ г.
Паспорт серии ____________ N ______________ зарегистрирован в г. ___________
ул. ________________________________ дом N ___________ кв." ________________
Расписка грузополучателя ________________________
Календарные штемпеля
Уведомление Выдача оригинала
Оформление приема Прибытие на станцию грузополучателя о накладной
груза к перевозке назначения прибытии груза грузополучателю
Дата и время выгрузки Время ___час.___мин.
______число_______ месяц ______ ____
____час. ____мин. перевозчик подпись
Место
выгрузки_________
Календарные штемпеля станций передачи
(проставляются ясным оттиском на оборотной стороне)