отметок и штемпелей
┌───────────────────────────────────────────────┐ Оригинал транспортной
│Срок доставки истекает │ железнодорожной накладной
├──────┬──────────────┬───────────┬─────────────┴──┬────────────────────┬─────────────┬─────┬──────────────────┐
│ Род │ N вагона │ Грузопод. │ Количество │ Индекс │ Тип/объем │ N │ │
│вагона│ │ вагона │ осей │ негабаритности │ цистерны │ │ │
├──────┼──────────────┼───────────┼────────────────┼────────────────────┼─────────────┼─────┴──────────────────┤
│ │ │ │ │ Н │ │скорость ______________ │
│ │ │ │ │ │ │ (грузовая, большая)│
├──────┴──────────────┴───────────┴────────────────┴────────────────────┼─────────────┤ │
│Перевозчик │ │ │
├─────────────────────────────────┬─────────────────┬───────────────────┴─────────────┼────────────────────────┤
│Станция │ │Станция │ │
│отправления │ │назначения │ │
├─────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Грузоотправитель │ │Грузополучатель │ │
│(полное наименование) │ │(полное наименование) │ │
├─────────────────────────────────┴─────────────────┼─────────────────────────────────┴────────────────────────┤
│Почтовый адрес │Почтовый адрес │
│грузоотправителя │грузополучателя │
├─────────────────────────────────┬─────────────────┼─────────────────────────────────┬────────────────────────┤
│Плательщик │ │Плательщик │ │
├─────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Станции передачи │ │Погрузка на вагоны средствами │ Масса груза в кг, │
│ │ │ │ определенная │
│ │ │(ненужное зачеркнуть) │ ┌───────────────────┐ │
│ │ │┌────────────┐ │ │ Перевозчиком │ │
│ │ ││Перевозчика │ │ └───────────────────┘ │
│ │ │└────────────┘ │ ┌───────────────────┐ │
│ │ │┌──────────────────┐ │ │ Грузоотправителем │ │
│ │ ││Грузоотправителя │ │ └───────────────────┘ │
│ │ │└──────────────────┘ │ ┌───────────┐ │
│ │ │ │ │ Совместно │ │
├─────────┬────────┬──────────────┴─────────────────┴─────────────────────────────────┤ └───────────┘ │
│ Кол-во │Упаковка│ Наименование груза │ (ненужное │
│ мест │ │ ┌───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┐ │ зачеркнуть) │
│ │ │ Код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼────────┼─────────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┼────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────┴──┬─────┴───────┬───────────────────────────┬──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Итого мест │ │ │Итого масса нетто │ │
│ └─────────────┘ │ │ │
│прописью ├────────────┬─────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │пров │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┤Тара вагона ├─────────────────┤ │
│ │ │с бр. │ │
│ ├────────────┴─────────────────┼────────────────────────┤
│Итого масса │Масса брутто │ │
│(прописью) │ │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────────────┤
│Объявленная ценность ____________________________ руб.│ Тарифные отметки │
│ (прописью) ├──────────────────────────────┬────────────────────────┤
│ │Схема │ │
│ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │Класс груза │ │
├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │Вид отправки │ │
│ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Платежи внесены на станции отправления ______________ │Вагон подан взамен │ │
│ │──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │Искл. тариф N │ │
│ ├──────────────────────────────┼─────────────┬──────────┤
│__________ Перевозчик ______________________ (подпись)│Расчет платежей │ Руб. │ Коп. │
│ │ за км │ │ │
├──────────┬──────────────────────────────┬────────────┼──────────────────────────────┴─────────────┴──────────┤
│Способ │ │Марка │ При отправлении │
│определе- ├──────────────────────────────┤перевозчика ├──────────────────────────────┬────────────────────────┤
│ния массы │(На весах, по стандарту, по │ │Провозная │ │
│ │ трафарету, по обмеру, │ │плата │ │
│ │ расчетным путем. Стандартная │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ масса одного места) │ │Проводник │ │
├──────────┼──────────┬──────────┬────────┴─┬──────────┤ ┌───┐ │ │
│Сведения о│ Тип ЗПУ │ К/знаки │ Тип ЗПУ │ К/знаки │Кол-во │ │ │ │
│ЗПУ │ │ │ │ │ └───┘ │ │
├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│(отпр., │ │ │ │ │Сбор за объяв. │ │
│перевоз- │ │ │ │ │ценность │ │
│чик) ├──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┴──────────┴────┬─────┴──────────┴──────────┼──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│Масса груза определена с │За правильность внесенных в│ │ │
│участием перевозчика │накладную сведений отвечаю │ │ │
│ │ ├──────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │Итого при │ │
│ │ │отпр. │ │
│ │ ├──────────────────────────────┴────────────────────────┤
│ │ │ По прибытию │
├──────────────────────────┼───────────────────────────┼──────────────────────────────┬────────────────────────┤