Адреса медицинских подразделений_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
телефон___________факс___________E-mail__________________________________
Банковские реквизиты_____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С условиями и требованиями нормативных правовых актов, регулирующих
проведение сертификации, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
Перечень документации прилагается.
Руководитель ________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер ________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
"___"__________20___г.
Документы приняты ________________ _______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"___"__________20___г.
Приложение N 2
Доказательная документация
1. Копия свидетельства о государственной регистрации Заявителя.
2. Копия учредительных документов Заявителя.
3. Копия утвержденного положения о медицинском подразделении (медико-санитарная часть, амбулатория, другое).
4. Копия лицензии на медицинскую деятельность с приложением (по всем территориально-обособленным объектам).
5. Заключение органов санитарного контроля и копия договора на проведение регулярного санитарно-гигиенического контроля за организацией Заявителя.
6. Сведения о профессиональной подготовке медицинского персонала по форме 1.
7. Сведения об оборудовании и инструментарии, подлежащих техническому обслуживанию и метрологическому контролю по форме 3.
Документы 1 - 7 заверяются подписью руководителя организации-заявителя.
8. Копия приказа о формировании Врачебно-летной экспертной комиссии гражданской авиации (далее - ВЛЭК ГА) с указанием фамилий, имени и отчества председателя комиссии и врачей-специалистов-экспертов.
9. Сведения о кабинетах врачей специалистов-экспертов ВЛЭК ГА и их медицинском оборудовании по форме 2.
10. Сведения о помещениях, их санитарном состоянии и оснащении клинико-диагностической лаборатории по форме 4. Перечень исследований и анализов, выполняемых лабораторией. Сведения об участии лаборатории в федеральной системе внешней оценки качества клинико-диагностических исследований.
11. Сведения о помещениях, их санитарном состоянии и оснащении кабинетов функциональной диагностики, рентгенологической диагностики, ультразвуковых исследований, эндоскопии по форме 4. При отсутствии отдельных видов исследований, предусмотренных дополнительным объемом обследования при медицинском освидетельствовании авиационного персонала, предоставляется копия действующего договора с медучреждением, имеющим лицензию на проведение соответствующих исследований (копия лицензии прилагается).
12. Сведения о медицинском оборудовании и аппаратуре, подлежащих техническому обслуживанию и метрологическому контролю (лаборатория, функциональная диагностика, рентгенологический кабинет, ультразвуковые исследования, эндоскопия, аудиометрия и др.), по форме 2.
13. Копия договора с предприятием, имеющим лицензию на метрологический контроль, техническое обслуживание и ремонт медицинской техники и оборудования. Номера и даты актов проверок аппаратуры и сроки продления ресурса.
14. Перечень нормативной, методической, учетной и отчетной документации гражданской авиации, используемой при медицинском освидетельствовании авиационного персонала и динамическом наблюдении.
15. Отчет о работе ВЛЭК ГА за предыдущий год.
Форма 1
Сведения о профессиональной подготовке медицинского персонала
N п\п | Наименование должности, фамилия, имя, отчество, год рождения | Сведения об образовании: наименование учебного заведения, год окончания (обучения, курса повышения квалификации), наименование и N документа | |||
диплом об образовании | специализация | усовершенствование по основной медицинской специальности | подготовка по авиационной медицине, стаж работы в гражданской авиации | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Примечание. Представляются сведения о членах ВЛЭК ГА, заведующих диагностическими подразделениями, авиационных врачах.
Форма 2
Сведения о кабинетах врачей-специалистов-экспертов ВЛЭК ГА и их медицинском оборудовании
N п\ п | Наименование помещения | Площадь (кв. м) и санитарное состояние | Медицинское оборудование (перечислить) |
1 | 2 | 3 | 4 |
Форма 3
Сведения об оборудовании и инструментарии, подлежащих техническому обслуживанию и метрологическому контролю
N п/п | Наименование медицинской техники, оборудования и инструментария | Заводской или инвентарный номер | Дата выпуска | Износ по сроку службы в % | Дата последней метрологической поверки | Продление ресурса эксплуатации (с указанием документа, даты) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Форма 4
Сведения о помещениях, их санитарном состоянии и оснащении клинико-диагностической лаборатории, кабинетов функциональной диагностики, рентгенологической диагностики, ультразвуковых исследований, эндоскопии
N п\п | Наименование помещения | Площадь (кв. м) и санитарное состояние | Диагностическое оборудование (перечислить) |
1 | 2 | 3 | 4 |