1. Сведения о родителях ребенка.
1.1. Мать_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения___________________________________________________,
место жительства_________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
________________________________________________________________________,
место пребывания_________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность
и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)_____________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит
с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
1.2. Отец_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
дата и место рождения___________________________________________________,
место жительства_________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
________________________________________________________________________,
место пребывания_________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность
и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы;
среднемесячный доход; иные сведения)_____________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает
совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит
с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,
имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности
ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении
медицинской помощи) и т.д.)______________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают
совместно/раздельно.
2. Сведения о ребенке.
2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического
развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых