Приказ Министерства образования и науки РФ от 14 сентября 2009 г. N 334 "О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 423" стр. 5

потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении;
наличие признаков физического и (или) психического насилия над
ребенком)________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие,
качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также
возрасту и полу ребенка и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков
самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в
различной обстановке и т.д.)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ,
посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений
дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении
образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными
особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их
соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация
свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей
среды)___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в
быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку
вреда как в домашних условиях, так и вне
дома)____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка___________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
3. Семейное окружение.
3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
┌────────┬─────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐
│ФИО, год│Степень родства с│ Проживает │Участвует/не участвует в│
│рождения│ ребенком │постоянно/временно/│воспитании и содержании │
│ │ │ не проживает │ ребенка │
├────────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
├────────┼─────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │ │
└────────┴─────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка______________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)
3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности
общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции,
семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг
общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями,
знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)__
_________________________________________________________________________