радиационных аварий и катастроф на других объектах (кроме Чернобыльской
АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на радиационно-загрязненной
территории; ветеран подразделения особого риска; ветеран Великой
Отечественной войны; ветеран боевых действий; участник
контртеррористической операции на территории Чеченской Республики; бывший
военнослужащий Российской (Советской) Армии; другое (вписать) ___________
_________________________________________________________________________
10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой социальной)
категории:
наименование документа ____________________________ серия _______ N _____
кем выдан ______________________________ когда выдан ___________________.
11. Наименование и адрес места работы: __________________________________
_________________________________________________________________________
12. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу:
_________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию,
продолжительность работы по указываемой профессии, специальности,
должности; если не работает, внести запись "не работает")
13. Наименование и адрес образовательного учреждения, образовательного
учреждения профессионального образования (указываемое подчеркнуть):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ______________________
15. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:
_________________________________________________________________________
16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий; семейный;
ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей
17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная
многодетная; неполная; неполная многодетная
18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число
иждивенцев: ______), иждивенец, член семьи
19. Количество членов семьи: _________, в том числе детей: ____________;
из числа членов семьи количество инвалидов: ________________, в том числе
детей-инвалидов: _________
20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в
коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть дома);
комната в общежитии; жилое помещение в учреждении социального
обслуживания; иное (указать) ____________________________________________
21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное подчеркнуть): лифт,
мусоропровод, горячая вода, холодная вода, канализация, ванная (душ),
центральное паровое отопление, печное отопление, газ, электричество,
телефон
22. Пункты 11 - 21 настоящего Направления заполнены (нужное подчеркнуть)
со слов гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу; со
слов его законного представителя; предъявленных документов (перечислить):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие нуждаемость в
мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть): полная или частичная
утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание,