и муниципального служащего
Медицинская карта амбулаторного больного N ________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол: М - 1; Ж - 2
3. Страховой полис: серия _______________________ N _______________________
4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2
_______________ ул. __________ дом _____ корп. ____ кв. ____; телефон _____
6. Место службы ___________________________________________________________
телефон служебный ______________________________________________________
7. Должность ______________________________________________________________
8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного
динамического наблюдения - 1; диспансеризации - 2;
периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского
осмотра - 4 (нужное отметить)
10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен служащий для
постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Осмотры врачей-специалистов:
| Специальность врача | N строк | Код вра- ча | Дата осмот- ра | Заболевания (код по МКБ-10) | Результат диспансеризации | Ф.И.О. (под- пись врача) | |||||||||
| ранее изве- стное хро- ниче- ское | выяв- влен- ное во время дисп- ансе- риза ции | в том чис- ле на позд- ней ста- дии | прак- тиче- ски здо- ров (I группа здо- ровья) | риск разви- тия забо- лева- ний (II груп- па здоро- вья) | нуждается в дополнительном лечении, обследовании | ||||||||||
| амбу- латор- ном (III группа здоро- вья) | в том числе по выяв- лен- ным забо- лева- ниям | ста- цио- нар- ном (IV груп- па здо- ро- вья) | в оказа- нии вы- сокотех- нологич- ной ме- дицинс- кой по- мощи (V группа здоровья | сана- торно- курор- тном | |||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | |
| Терапевт | 01 | ||||||||||||||
| Акушер-гинеколог | 02 | ||||||||||||||
| Невролог | 03 | ||||||||||||||
| Хирург | 04 | ||||||||||||||
| Офтальмолог | 05 | ||||||||||||||
| Уролог (для мужского населения) | 06 | ||||||||||||||
| Психиатр | 07 | ||||||||||||||
| Психиатр- нарколог | 08 | ||||||||||||||
| Дополнительные консультации врачей- специалистов (вписать): | 09 | ||||||||||||||
| 10 | |||||||||||||||
| 11 | |||||||||||||||
12. Лабораторные и функциональные исследования <*>
| N строки | Дата исследования | Дата получения результатов | |
| Клинический анализ крови | 01 | ||
| Биохимический анализ крови: | 02 | ||
| общий белок | 03 | ||
| холестерин крови | 04 | ||
| липопротеиды низкой плотности сыворотки крови | 05 | ||
| триглицериды сыворотки крови | 06 | ||
| креатинин крови | 07 | ||
| мочевая кислота крови | 08 | ||
| билирубин крови | 09 | ||
| амилаза крови | 10 | ||
| сахар крови | 11 | ||
| Клинический анализ мочи | 12 | ||
| Онкомаркер CA-125 (женщинам) | 13 | ||
| Онкомаркер PSA (мужчинам) | 14 | ||
| Электрокардиография | 15 | ||
| Флюорография | 16 | ||
| Маммография | 17 | ||
| Цитологическое исследование мазка из цервикального канала | 18 | ||
| Дополнительные исследования | 19 |
--------------------------------
<*> Копии результатов исследований прилагаются для передачи в
учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за
гражданином.
13. Рекомендации по индивидуальной программе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Взят под диспансерное наблюдение (дата, специалист, диагноз по МКБ-10)
___________________________________________________________________________
15. Диагноз по МКБ-10, установленный через 6 месяцев после диспансеризации
___________________________________________________________________________
16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное
отметить):
1 - выздоровление, 2 - умер, 3 - выбыл.
17. Дата завершения диспансеризации _______________________________________
Врач-терапевт __________________________ _________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Приложение N 2 Перечень заболеваний, препятствующих поступлению на государственную гражданскую службу российской федерации и муниципальную службу или ее прохождению
Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н
ПЕРЕЧЕНЬ