<*> После 2010 г. - вписать.
<**> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
<***> СД - сахарный диабет.
Классификация артериальной гипертензии
| Показатели | АД систолическое | АД диастолическое | |
| Оптимальное | < 120 | < 80 | |
| Нормальное | 120 - 129 | 80 - 84 | |
| Высокое нормальное | 130 - 139 | 85 - 89 | |
| Артериальная гипертензия (АГ) | |||
| АГ I степени ("мягкая") | 140 - 159 | 90 - 99 | |
| АГ II степени ("умеренная") | 160 - 179 | 100 - 109 | |
| АГ III степени ("тяжелая") | >= 180 | >= 110 | |
| Изолированная систолическая гипертензия | >= 140 | < 90 | |
| Норма сахара крови натощак | 6,1 ммоль/л | ||
| Целевой уровень холестерина без коронарной болезни сердца | менее 5 ммоль/л | ||
Расчет индекса массы тела (ИМТ):
 | |
| 301 × 52 пикс. Открыть в новом окне | |
| норма | 18,5 - 24,9 |
| предожирение | 25 - 29,9 |
| ожирение I степени | 30 - 34,9 |
| ожирение II степени | 35 - 39,9 |
| ожирение III степени | 40 и более |
Проведенные лабораторные исследования
| Наименование показателя | Дата | Значения | Дата | Значения | Дата | Значения | Дата | Значения |
| Клинический анализ крови: | ||||||||
| гемоглобин | ||||||||
| лейкоциты | ||||||||
| тромбоциты | ||||||||
| СОЭ | ||||||||
| Биохимический анализ крови: | ||||||||
| исследование сахара крови | ||||||||
| билирубин | ||||||||
| общий белок сыворотки крови | ||||||||
| исследование уровня холестерина крови | ||||||||
| амилаза | ||||||||
| креатинин | ||||||||
| исследование уровня липопротеидов низкой плотности | ||||||||
| исследование уровня триглицеридов сыворотки крови | ||||||||
| мочевая кислота |
продолжение таблицы
| Наименование показателя | Дата | Значения | Дата | Значения | Дата | Значения | Дата | Значения |
| Клинический анализ мочи | ||||||||
| белок | ||||||||
| сахар | ||||||||
| лейкоциты | ||||||||
| эритроциты | ||||||||
| Онкомаркер специфический CA- 125 | ||||||||
| Онкомаркер специфический PSA | ||||||||
| Цитология мазка из цервикального канала |
Проведенные функциональные исследования
| Наименование показателя | Дата | Значения | Дата | Значения | Дата | Значения | Дата | Значения |
| Электрокардиогра- фия | ||||||||
| Флюорография | ||||||||
| Маммография |
Заболевания, выявленные в ходе диспансеризации
| Дата установления | Наименование заболевания | Код по МКБ-10 |
Заключение (рекомендации) акушера-гинеколога
| Дата диспансеризации | Заключение (рекомендации) | Подпись |
Заключение (рекомендации) невролога
| Дата диспансеризации | Заключение (рекомендации) | Подпись |
Заключение (рекомендации) офтальмолога
| Дата диспансеризации | Заключение (рекомендации) | Подпись |
Заключение (рекомендации) хирурга
| Дата диспансеризации | Заключение (рекомендации) | Подпись |
Заключение (рекомендации) уролога
| Дата диспансеризации | Заключение (рекомендации) | Подпись |
Заключение (рекомендации) психиатра
| Дата диспансеризации | Заключение (рекомендации) | Подпись |
Заключение (рекомендации) психиатра-нарколога
| Дата диспансеризации | Заключение (рекомендации) | Подпись |
Заключение (рекомендации) врача-терапевта
| Дата диспансеризации | Заключение (рекомендации) | Подпись |
Заключение (рекомендации) врачебной комиссии о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего прохождению государственной гражданской службы Российской Федерации или муниципальной службы
| Дата диспансеризации | Заключение (рекомендации) | Подпись |
Приложение N 2 Учетная форма N 131/у-ГС Карта учета диспансеризации государственного гражданского служащего Российской Федерации и муниципального служащего Медицинская карта амбулаторного больного
Приложение N 2
к Порядку прохождения
диспансеризации государственными
гражданскими служащими Российской
Федерации и муниципальными служащими,
утвержденному Приказом
Министерства здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н
___________________________________________ Медицинская документация
(наименование учреждения здравоохранения,
проводящего диспансеризацию) Учетная форма N 131/у-ГС
Карта учета диспансеризации
государственного гражданского служащего Российской Федерации