ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕПЯТСТВУЮЩИХ ПОСТУПЛЕНИЮ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ
ГРАЖДАНСКУЮ СЛУЖБУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНУЮ
СЛУЖБУ ИЛИ ЕЕ ПРОХОЖДЕНИЮ
 | |
| 540 × 324 пикс. Открыть в новом окне | |
Приложение N 3 Учетная форма N 001-ГС/у Заключение медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14 декабря 2009 г. N 984н
Медицинская документация
Учетная форма N 001-ГС/у
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от _________ N ________
Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу
Российской Федерации и муниципальную службу или ее прохождению
от "__" _____________ 20__ г.
1. Выдано _____________________________________________________________
(наименование и адрес учреждения здравоохранения)
2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа
муниципального образования <*>, куда представляется Заключение
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
(Ф.И.О. государственного гражданского служащего Российской Федерации,
муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную
гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)
4. Пол (мужской/женский) <*> __________________________________________
5. Дата рождения ______________________________________________________
6. Адрес места жительства _____________________________________________
7. Заключение
Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению
на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную
службу) или ее прохождению <*>.
Должность врача, выдавшего заключение _____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный врач учреждения
здравоохранения _____________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
--------------------------------
<*> Нужное подчеркнуть.