Приказ от 24.02.2009 N 67н "О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан" стр. 2

к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Медицинская документация
Учетная форма N 025/у-ПЗ
Утверждена Приказом
Минздравсоцразвития России
от 24 февраля 2009 г. N 67н
Обложка
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
ПАСПОРТ ЗДОРОВЬЯ
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
1. Ф.И.О. _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен. 3. Дата рождения: ___________ ___________ ______________
число месяц год
4. Адрес: _________________________________________________________________
ул. _______________________________ дом _____ корп. _________ кв. _________
5. Страховой полис: серия _____________________ N _________________________
наименование страховой медицинской организации
________________________________________________________________________
6. Наблюдается поликлиникой _______________________________________________
7. Телефоны в поликлинике _________________________________________________
8. Медицинская карта амбулаторного больного N _____________________________
9. Ф.И.О. участкового врача терапевта (врача общей практики (семейного
врача)) ___________________________________________________________________
Сигнальные отметки
Группа и Rh-принадлежность крови: _________________________________________
Лекарственная непереносимость _____________________________________________
(указать, на какой препарат)
Аллергическая реакция _____________________________________________________
(да/нет)
Дополнительная диспансеризация
Наименование Годы (вписать)
2009
Дата
Группа состояния здоровья <*>
Подпись врача
--------------------------------
I группа - практически здоров;
II группа - риск развития заболевания, нуждается в проведении
профилактических мероприятий;
III группа - нуждается в дополнительном обследовании для уточнения
(установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или
лечении в амбулаторных условиях;
IV группа - нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в
стационарных условиях;
V группа - имеет показания для оказания высокотехнологичной медицинской
помощи