(медицинская документация направляется в орган исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения).
Показатели состояния здоровья
| N п/п | Наименование | Годы (вписать) | |||
| 2009 | |||||
| 1 | Рост | ||||
| 2 | Вес | ||||
| 3 | Частота сердечных сокращений | ||||
| 4 | Артериальное давление (АД) | ||||
| Прочие показатели: | |||||
| Подпись врача | |||||
Факторы риска развития социально-значимых заболеваний <***>
| 2009 <*> | |||||
| 1 | Наследственность (ССЗ <*>, СД <**>, онкологические заболевания) | ||||
| 2 | Курение | ||||
| 3 | Избыточный вес | ||||
| 4 | Гиподинамия | ||||
| 5 | Стресс | ||||
| 6 | Повышенное АД | ||||
| 7 | Нерациональное питание | ||||
| Подпись врача |
--------------------------------
<*> После 2009 г. - вписать.
<*> ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания.
<**> СД - сахарный диабет.
<***> Отметить: есть, нет, неизвестно.
Классификация артериальной гипертензии
| Показатели | АД систолическое | АД диастолистолическое | |
| Оптимальное | < 120 | < 80 | |
| Нормальное | 120 - 129 | 80 - 84 | |
| Высокое нормальное | 130 - 139 | 85 - 89 | |
| Артериальная гипертензия | |||
| АГ I степени ("мягкая") | 140 - 159 | 90 - 99 | |
| АГ II степени ("умеренная") | 160 - 179 | 100 - 109 | |
| АГ III степени ("тяжелая") | >= 180 | >= 110 | |
| Изолированная систолическая гипертензия | >= 140 | < 90 | |
| Норма сахара крови натощак | 6,1 ммоль/л (Европейские рекомендации) | ||
| Целевой уровень холестерина без КБС | менее 5 ммоль/л | ||
Расчет индекса массы тела (ИМТ):
 | |
| 326 × 58 пикс. Открыть в новом окне | |
| норма | 18,5 - 24,9 |
| предожирение | 25 - 29,9 |
| ожирение I степени | 30 - 34,9 |
| ожирение II степени | 35 - 39,9 |
| ожирение III степени | 40 и более |
Проведенные лабораторные исследования
| Наименование показателя | дата | значения | дата | значения | дата | значения | дата | значения |
| Клинический анализ крови: | ||||||||
| - гемоглобин | ||||||||
| - лейкоциты | ||||||||
| - тромбоциты | ||||||||
| - СОЭ | ||||||||
| Биохимический анализ крови: | ||||||||
| - исследование сахара крови | ||||||||
| - билирубин | ||||||||
| - общий белок сыворотки крови | ||||||||
| - исследование уровня холестерина крови | ||||||||
| - амилаза | ||||||||
| - креатинин | ||||||||
| - исследование уровня липопротеидов низкой плотности | ||||||||
| - исследование уровня триглицеридов сыворотки крови | ||||||||
| - мочевая кислота |
продолжение таблицы
| Наименование показателя | дата | значения | дата | значения | дата | значения | дата | значения |
| Клинический анализ мочи | ||||||||
| - белок | ||||||||
| - сахар | ||||||||
| - лейкоциты | ||||||||
| - эритроциты | ||||||||
| Онкмаркер специфический CA-125 | ||||||||
| Онкмаркер специфический PSA | ||||||||
| Цитология мазка из цервикального канала |
Проведенные функциональные исследования
| Наименование показателя | дата | значения | дата | значения | дата | значения | дата | значения |
| Электрокардио- графия | ||||||||
| Флюорография | ||||||||
| Маммография |
Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации
| Дата установления | 20__ г. | Код по МКБ-X |
| Наименование заболевания | ||
Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации
| Дата установления | 20__ г. | Код по МКБ-X |
| Наименование заболевания | ||
Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации
| Дата установления | 20__ г. | Код по МКБ-X |
| Наименование заболевания | ||
Заболевания, выявленные в ходе дополнительной диспансеризации
| Дата установления | 20__ г. | Код по МКБ-X |
| Наименование заболевания | ||
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
| Врач-специалист | 20__ г. | Заключение (рекомендации) | Подпись |
| Акушер-гинеколог | |||
| Невролог | |||
| Офтальмолог | |||
| Хирург |
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
| Врач-специалист | 20__ г. | Заключение (рекомендации) | Подпись |
| Акушер-гинеколог | |||
| Невролог | |||
| Офтальмолог |
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
| Врач-специалист | 20__ г. | Заключение (рекомендации) | Подпись |
| Акушер-гинеколог | |||
| Невролог | |||
| Офтальмолог | |||
| Хирург |
Заключение (рекомендации) врачей-специалистов
| Врач-специалист | 20__ г. | Заключение (рекомендации) | Подпись |
| Акушер-гинеколог | |||
| Невролог | |||
| Офтальмолог | |||
| Хирург |
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
 | |
| 546 × 163 пикс. Открыть в новом окне | |
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
 | |
| 545 × 162 пикс. Открыть в новом окне | |
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
 | |
| 545 × 146 пикс. Открыть в новом окне | |
Заключение (рекомендации) врача-терапевта участкового
 | |
| 545 × 147 пикс. Открыть в новом окне | |