Комитета по здравоохранению
от 15 октября 2002 г. N 379-р
Угловой штамп
учреждения
В приемную комиссию, деканат, медпункт
(ненужное зачеркнуть) ________________
______________________________________
______________________________________
Заключение Серии ________ N ___________ От "___"_________________________200_____г. (добровольного наркологического освидетельствования)
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения "___"_____________________________19_____г.
Место регистрации __________________________________________________
Медицинских наркологических противопоказаний для обучения в ________
_________________________________________________________________________
На момент осмотра не находится под воздействием психоактивных
веществ.
Осмотр проведен в соответствии с постановлением Правительства РФ N
377 от 28.04.1993 г.
Печать Личная
Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача
Без подписи и личной печати врача не действительно. Заключение
действительно один месяц со дня выдачи.
Приложение 9
к Распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 15 октября 2002 г. N 379-р
Угловой штамп
учреждения
В ОВИР РУВД Территориального Управления
_______________________________________
Административного района Санкт-Петербурга
Заключение Серии ________ N ___________ От "___"_________________________200_____г. (добровольного наркологического освидетельствования) для отъезжающих за рубеж для постоянного места жительства
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения "___"_____________________________19_____г.
Место регистрации __________________________________________________
Медицинских наркологических противопоказаний на момент осмотра не
установлено. На момент осмотра не находится под воздействием
психоактивных веществ.
Осмотр проведен в соответствии с постановлением Правительства РФ N
377 от 28.04.1993 г.
Печать Личная
Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача
Без подписи и личной печати врача не действительно. Заключение
действительно один месяц со дня выдачи.