Приложение 4
к Распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 15 октября 2002 г. N 379-р
Угловой штамп
учреждения
В РУВД Территориального Управления
________________ административного
района Санкт-Петербурга
Заключение Серии ________ N ___________ От "___"_________________________200_____г. (добровольного наркологического освидетельствования)
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения "___"_____________________________19_____г.
Место регистрации __________________________________________________
Медицинских наркологических противопоказаний для соискания лицензии
на право ношения _________________________________________________ оружия
┌─┐ не имеет
└─┘
┌─┐ не имеет
Осмотр проведен в соответствии с постановлением Правительства РФ N
377 от 28.04.1993 г.
Печать Личная
Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача
Без подписи и личной печати врача не действительно. Заключение
действительно один месяц со дня выдачи.
Приложение 5
к Распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 15 октября 2002 г. N 379-р
Угловой штамп
учреждения
Для прохождения профилактического
медосмотра в ____________________
_________________________________
_________________________________
Заключение Серии ________ N ___________ От "___"_________________________200_____г. (добровольного наркологического освидетельствования)
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения "___"_____________________________19_____г.
Место регистрации __________________________________________________
Медицинских наркологических противопоказаний для работы (работа не
связана с управлением транспортом, занятием частной охранной
деятельностью и с ношением оружия) ______________________________________
┌─┐ не имеет
└─┘
┌─┐ не имеет
Осмотр проведен в соответствии с постановлением Правительства РФ N
377 от 28.04.1993 г.
Печать Личная
Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача
Без подписи и личной печати врача не действительно. Заключение
действительно один месяц со дня выдачи.
Приложение 6
к Распоряжению