Распоряжение Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 15 октября 2002 г. N 379-р "Об усилении контроля деятельности по наркологическому освидетельствованию граждан на территории Санкт-Петербурга" стр. 2

5.12. Назначались ли они врачом ____________________________________
6. Наркотики _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Жалобы на состояние здоровья ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Данные объективного осмотра:
Соматический статус:
Возраст - выглядит старше своих лет, моложе, соответственно
возрасту. Телосложение - нормостеническое, стеническое, гиперстеническое
(истощение, ожирение).
Кожные покровы: окраска, тургор __________, влажные, сухие _________
Пигментация, депигментация _____________ локализация _______________
Высыпания ___________________
Сердечно-сосудистая система: АД ______________, пульс _____________,
Ритм - правильный, аритмия, наполнение ________________, напряжение
_____________
Система внешнего дыхания: Насморк, кашель, чихание, одышка, ЧД _____
Желудочно-кишечный тракт: Тошнота, рвота, анорексия. Состояние языка
_________________________________________________________________________
Неврологический статус:
Чувствительность: не нарушена, анестезия, гипо-, гиперстезия,
парастезии
Двигательная сфера: не нарушена, парезы, параличи, расстройства
походки, координации движений, пальце-носовая проба ____________________.
Зрачки: в норме, миоз, мидриаз, реакция на свет - в норме, вялая,
нистазм _____________
Тремор: век, языка, пальцев рук. Подергивания лицевой мускулатуры,
судороги или подергивания мышц конечностей, туловища. Устойчивость в позе
Ромберга ______________
Прочие сомато-неврологические нарушения ____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Психический статус _________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные экспериментально-психологического обследования ______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение _________________________________________________________
_________________________________________________________________________