_________________________________________________________________________
Зав. отделением ____________________________
Врач психиатр-нарколог _____________________
Медицинский психолог _______________________
Дата _________________________
Время освидетельствования ___________________
Приложение 1.2
к Распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 15 октября 2002 г. N 379-р
Журнал учета осмотров и выдачи заключений по наркологическому освидетельствованию
┌───┬──────┬───────┬──────┬─────────┬───────────┬────────┬───────┬──────┐
│ N │ Дата │ ФИО │ Дата │ Адрес │Выдано │ ФИО │Подпись│Приме-│
│ │ │ │ рож- │ реги- │заключение │ выдав- │Освиде-│чание │
│ │ │ │ де- │ стра- │по нарколо-│ шего │тельст-│ │
│ │ │ │ ния │ ции │гическому │ заклю- │вуемого│ │
│ │ │ │ │ │освидетель-│ чение │ │ │
│ │ │ │ │ │ствованию │ │ │ │
│ │ │ │ │ │(серия, │ │ │ │
│ │ │ │ │ │номер) │ │ │ │
├───┼──────┼───────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼───────┼──────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├───┼──────┼───────┼──────┼─────────┼───────────┼────────┼───────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴──────┴───────┴──────┴─────────┴───────────┴────────┴───────┴──────┘
┌───┬──────┬───────┬──────┬─────────┬───────────┬────────┬───────┬──────┐
Журнал учета осмотров и выдачи наркологических заключений заполняется аккуратно, разборчивым почерком синими, фиолетовыми или черными чернилами (пастой) на русском языке.
В графе 1 - ставится порядковый номер выданного заключения по нарастающей.
В графе 2 - указывается дата выдачи заключения наркологического освидетельствования.
В графе 3 - записывается полностью фамилия, имя, отчество освидетельствуемого.
В графе 4 - записывается дата рождения освидетельствуемого.
В графе 5 - записывается адрес регистрации (прописка) освидетельствуемого.
В графе 6 - вписывается заключение нарколога (коротко), с указанием серии и номера выданного заключения по наркологическому освидетельствованию.
В графе 7 - указывается фамилия и инициалы психиатра-нарколога, выдавшего заключение по наркологическому освидетельствованию.
В графе 8 - ставится подпись освидетельствованного гражданина.
В графе 9 - указывается примечание (направление на КЭК, направление на дополнительное обследование, прочее).
Приложение 2
к Распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 15 октября 2002 г. N 379-р
Исключено.
Приложение 3
к Распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 15 октября 2002 г. N 379-р
Угловой штамп
учреждения
В РУВД Территориального Управления
________________ административного
района Санкт-Петербурга
Заключение Серии ________ N ___________ От "___"_________________________200_____г. (добровольного наркологического освидетельствования)
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения "___"_____________________________19_____г.
Место регистрации __________________________________________________
Медицинских наркологических противопоказаний для соискание лицензии
на право занятия частной охранной деятельностью ┌─┐ не имеет
└─┘
на право занятия частной охранной деятельностью ┌─┐ не имеет
Осмотр проведен в соответствии с постановлением Правительства РФ N
377 от 28.04.1993 г.
Печать Личная
Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача
Без подписи и личной печати врача не действительно. Заключение
действительно один месяц со дня выдачи.