Комитета по здравоохранению
от 15 октября 2002 г. N 379-р
Угловой штамп
учреждения
В органы опеки и попечительства
Территориального управления
_________________________________
Административного района
Заключение Серии ________ N ___________ От "___"_________________________200_____г. (добровольного наркологического освидетельствования)
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения "___"_____________________________19_____г.
Место регистрации __________________________________________________
Медицинских наркологических противопоказаний для усыновления
(удочерения) ┌─┐ не имеет
└─┘
(удочерения) ┌─┐ не имеет
На момент осмотра не находится под воздействием психоактивных
веществ.
Осмотр проведен в соответствии с постановлением Правительства РФ N
377 от 28.04.1993 г.
Печать Личная
Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача
Без подписи и личной печати врача не действительно. Заключение
действительно один месяц со дня выдачи.
Приложение 7
к Распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 15 октября 2002 г. N 379-р
Угловой штамп
учреждения
В органы опеки и попечительства
Территориального управления
_________________________________
Административного района
Заключение Серии ________ N ___________ От "___"_________________________200_____г. (добровольного наркологического освидетельствования)
Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
Дата рождения "___"_____________________________19_____г.
Место регистрации __________________________________________________
Медицинских наркологических противопоказаний для операций с
недвижимостью ┌─┐ не имеет
└─┘
недвижимостью ┌─┐ не имеет
На момент осмотра не находится под воздействием психоактивных
веществ.
Осмотр проведен в соответствии с постановлением Правительства РФ N
377 от 28.04.1993 г.
Печать Личная
Учреждения Врач (подпись) _____________________________ печать врача
Без подписи и личной печати врача не действительно. Заключение
действительно один месяц со дня выдачи.
Приложение 8
к Распоряжению