│ дд .мм ,гггг │ м/ж
│ │
├──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────
│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Документ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ серия номер
│
│ удостоверяющий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
│
│ личность:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│
│ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ дата выдачи (дд .мм .гггг)
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│
│ Страховой номер индивидуального лицевого счета: │ │ │ │_│ │ │ │_│ │ │ │_│ │ │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│
│ Адрес для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ направления └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ расписки-
│ уведомления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации направлять мне сведения,
содержащиеся в моем индивидуальном лицевом счете в электронной форме
через ___________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
_________________________________________________________________________
Застрахованное лицо: ________________________ ________________________
(Фамилия и инициалы) (подпись)
"___" _____________ 200_ г.
Заполняется сотрудником территориального органа 1 Пенсионного фонда Российской Федерации | Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений "__ " _____________ г. N ______ |
Должность, ф.и.о. и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление |
----------------------------Линия отреза---------------------------------
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"__" ___________ г. N ________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________