(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации, дата и номер регистрации заявления)
Застрахованное лицо: ________________________ ________________________
(Фамилия и инициалы) (подпись)
"___" _____________ 200_ г.
| Заполняется сотрудником территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации | Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений "__" ________ ____ г. N ____ |
Должность, ф.и.о. и подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление |
----------------------------Линия отреза---------------------------------
____________________________________________________________________ _
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений
"___" ______________ _____ г. N ___________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
страховой номер индивидуального лицевого счета __________________________
(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | (Ф.И.О. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | (подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |