(должность сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | (Ф.И.О. сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) | (подпись сотрудника территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, зарегистрировавшего заявление) |
Приложение 2
Образец
________________________________________
(наименование территориального органа
________________________________________
Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление застрахованного лица об отказе от получения сведений, содержащихся в его индивидуальном лицевом счете, в электронной форме
┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ ФАМИЛИЯ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ ИМЯ: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ ОТЧЕСТВО: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
├──────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────
│ Дата рождения:│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ │ Пол: │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ └─┘
│ │
│ дд.мм,гггг │ м/ж
│ │
├──────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ Документ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ серия номер
│ удостоверяющий │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ личность: (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность)
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ дата выдачи (дд.мм.гггг)
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ Страховой номер индивидуального лицевого счета: │ │ │ │_│ │ │ │_│ │ │ │_│ │ │
│ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│
│ Адрес для │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ направления └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ расписки-
│ уведомления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Прошу не направлять мне сведения, содержащиеся в моем индивидуальном
лицевом счете, в электронной форме через ________________________________
(наименование кредитной организации)
Заявление о направлении сведений, содержащихся в индивидуальном
лицевом счете застрахованного лица, в электронной форме зарегистрировано
_________________________________________________________________________