Приказ Федеральной миграционной службы от 5 декабря 2007 г. N 452 "Об утверждении Административного регламента Федеральной миграционной службы по исполнению государственной функции по исполнению законодательства Российской Федерации о беженцах" стр. 10

(если да, то перечислить их)
21. Перечислить, какими хроническими заболеваниями страдает заявитель ___
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21.1. Болел ли заявитель или члены его семьи туберкулезом в любой форме
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, каково состояние здоровья в настоящее время)
21.2. Страдал ли заявитель (страдает ли в настоящее время) каким-либо
психическим заболеванием ________________________________________________
(если да, то указать, каким заболеванием)
21.3. Проходил ли тестирование на СПИД __________________________________
(если да, то указать
_________________________________________________________________________
его результат и приложить документ, подтверждающий его прохождение)
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
II. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
22. Семейное положение __________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а)
_________________________________________________________________________
22.1. Если женат (замужем), то указать фамилию, имя (имена), отчество
супруга, дату и место рождения, гражданство _____________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
22.2. Номер, дата и место выдачи свидетельства о заключении брака (иного
документа) ______________________________________________________________
22.3. Если разведен(а), номер, дата и место выдачи свидетельства о
расторжении брака (иного документа) _____________________________________
22.4. Род занятия супруга _______________________________________________
_________________________________________________________________________
23. Кто из членов семьи прибыл с заявителем в Российскую Федерацию:
Фамилия, имя (имена), отчество
Степень родства
День, месяц, год рождения
Место рождения
Адрес пребывания в
Российской
Федерации
24. Члены семьи заявителя, живущие в настоящее время в государстве его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
Фамилия, имя (имена), отчество
Степень родства
День, месяц, год и место рождения.
Род занятий
Место проживания
(адрес).
Статус.
(Если умерли -
указать место
захоронения)
Обратный перевод с русского языка сделан ___________________________
(подпись переводчика)
С моих слов записано верно ___________________________
(подпись заявителя)
25. Члены семьи, живущие в настоящее время вне государства его
гражданской принадлежности (прежнего обычного местожительства):
Фамилия, имя (имена), отчество
Степень родства
День, месяц, год рождения
Род занятий
Место проживания
(адрес).
Статус.
(Если умерли - указать место захоронения)
26. Имеет ли заявитель какие-либо контакты с членами семьи, не
находящимися в Российской Федерации (или информацию о них) ______________
_________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и каким способом получает информацию и о ком)
_________________________________________________________________________
III. ПРЕЖНИЕ МЕСТА ПРОЖИВАНИЯ