├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ Наименование │ │ │
│Лицо, └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход Полный адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌──┬──┬──┐ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ │ │ │ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └──┴──┴──┘ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
├──┐ ┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│2.│Вид дохода │ │ Номер│ │ │ │
├──┘ └───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ Наименование │ │ │
│Лицо, └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход Полный адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌──┬──┬──┐ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ │ │ │ │
│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └──┴──┴──┘ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
Форма 1011DT (2002) Стр.2
┌──┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │ ┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│3.│Вид дохода │ │ Номер│ │ │ │
├──┘ └───────────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────────────────────┐ │
│ Наименование │ │ │
│Лицо, └────────────────────────────────────┘ │
│выплачивающее ┌────────────────────────────────────┐ │
│доход Полный адрес │ │ │
│ └────────────────────────────────────┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌────────────────────┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
│ Договор Номер │ │ Дата│ │ │ │ │ │ │ │
│ └────────────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
├───────────────────────┬──────────────────────────────┬────────────────┤
│ Общая сумма дохода до │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ удержания налога (в ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│целых единицах валюты) │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ Код валюты │
│ │Дата ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ │начисления │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │дохода └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ ┌──┬──┬──┐ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┤ │ │ │ │ │