│ Сумма удержанного │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ └──┴──┴──┘ │
│ налога ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├───────────────────────┼──────────────────────────────┴────────────────┤
│Сумма налога, │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌──┬──┐ │
│подлежащая удержанию ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Ставка налога│ │ │ │
│по Соглашению │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └──┴──┘ │
└───────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заявляю, что: │
│- указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской │
│Федерации; │
│- на дату начисления, указанную в разделе "Сведения о доходе", имелось │
│фактическое право на получение этих доходов. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌───────────────┐ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │Печать │ │Должность│
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Имя │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌───────────────────────────────────┐ │
││ │ │ │Подпись │
││ │ └───────────────────────────────────┘ │
││ │ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
││ │ │ │ │ │ │ │ │Дата │
│└───────────────┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Приложение 2
к приказу МНС РФ
от 15 января 2002 г. N БГ-23/13
Заявление иностранной организации на возврат сумм налогов, удержанных с дивидендов и процентов от источников в Российской Федерации
Исключена.
┌──┬──┬──┬──┐
В налоговый орган Российской Федерации____________________ N│ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┘
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской
Федерацией (СССР) и______________________________________________________
┌───────────────────┬────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ Форма 1012DT(2002)│ Заявление │за │
│ МНС России │иностранной организации на возврат сумм │ ┌──┐ │
│ │ налогов, удержанных с дивидендов и │200 │ │ │
│ │ процентов от источников в Российской │ └──┘ │
│ │ Федерации │ │
├───────────────────┴────────────────────────────────────────┴──────────┤
│1. Иностранное лицо │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Наименование │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌───────────────────────────────────────────────────────┐│
│Полный адрес │ ││
│ └───────────────────────────────────────────────────────┘│
│ ┌────────────────────────────────┐ ┌──┬──┐ │
│ Страна │ │ Код* │ │ │ │
│ └────────────────────────────────┘ └──┴──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│Полное ││ │ │
│наименование,││ │ │
│адрес, ││ │ │
│телефон │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│ ИНН ││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Инвестиции ┌──┬──┬──┐ │
│ Код валюты* │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ │
├─────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Описание │┌───────────────────────────────────────┐ ┌──┬──┬──┐ │
│инвестиции ││ │ │ │ │ │ │
│ │└───────────────────────────────────────┘ └──┴──┴──┘ │
├─────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤
│Наименование │┌──────────────────────────────────────────────────────┐ │
│должника и ││ │ │
│его адрес │└──────────────────────────────────────────────────────┘ │
├─────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, дочерней │ │Да │ │Нет │
│организацией иностранной организации └──┘ └──┘ │
│ ┌──┐ ┌──┐ │
│Является ли лицо, выплачивающее доход, зависимым по │ │Да │ │Нет │
│отношению к иностранной организации └──┘ └──┘ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐Дата │
│Число акций │ │ │ │ │ │ │Общий номинал│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приобретения│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├─────────────────────────────────────┬────────────────┐ │
│ │┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│Дата начисления дивидендов, процентов││ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
├────────────┬─────────────────────┬──┴──────────┬─────┴────────────────┤
│Дивиденды │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │Ставка │ ┌─┬─┐ │
│за акцию │ A│ │ │ │ │ │ │ │процента │ D│ │ │ │
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │ └─┴─┘ │
├────────────┼─────────────────────┼─────────────┼──────────────────────┤