За последнее десятилетие в нашей стране достигнут существенный прогресс в лечении глазных заболеваний, связанный с разработкой и внедрением в клиническую практику офтальмомикрохирургии. Микрохирургические методы позволили качественно изменить методики хирургических вмешательств на органе зрения, обеспечить более высокую их эффективность, резко снизить травматизирующий фактор самой операции и сократить сроки пребывания больного в стационаре.
В настоящее время создана система организации микрохирургической помощи при глазных заболеваниях. Начиная с 1975 года, в соответствии с планами-заданиями, определенными приказом Министерства здравоохранения СССР N 145 от 11.02.75 г. "О мерах по дальнейшему развитию хирургической помощи при глазных заболеваниях", постановлением Совета Министров СССР N 209 от 20.03.78 г. и приказом N 360 от 12.04.78 г. "О мерах по дальнейшему улучшению офтальмологической помощи населению" организовано 28 центров микрохирургии глаза, в том числе 4 детских.
В 59 лечебных учреждениях страны применяются операции имплантации искусственных хрусталиков, в 40 учреждениях лазерные методы лечения.
В результате работы органов здравоохранения и центров микрохирургии, современные методы микрохирургического лечения внедрены более чем в половине офтальмологических стационарных отделений.
Все центры микрохирургии глаза, функционирующие в стране, оснащены офтальмологическим оборудованием в соответствии с перечнем, утвержденным приказом Министерства здравоохранения СССР N 145 от 11.02.1975 г.
За период с 1976 по 1983 г. специалистами ведущих центров проводилась работа по обучению врачей-офтальмологов методам микрохирургии. Общее количество подготовленных специалистов по микрохирургии составило 2.237 врачей или 44% от общего числа врачей-офтальмологов стационаров.
Высокий уровень лечебной деятельности и рациональное использование коечного фонда отмечается во Всесоюзном и Всероссийском центрах микрохирургии глаза (ВНИИ глазных болезней МЗ СССР и МНИИ микрохирургии глаза МЗ РСФСР), МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца и Красноярском межобластном центре микрохирургии глаза. Об этом свидетельствуют высокие показатели хирургической и микрохирургической активности в этих учреждениях (ВНИИ глазных болезней соответственно в 1983 г. - 91,7% и 100%; МНИИ микрохирургии глаза - 94,8% - 100%, МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца - 94% - 100%, Красноярский центр - 80,2% - 100%).
Наряду с высокими показателями лечебной работы эти центры проводят определенную работу по изысканию рациональных форм организации офтальмологической помощи.
Внедрение микрохирургии глаза в лечебную практику находится в зависимости от укрупнения офтальмологических отделений. В тех республиках, где проводится работа по концентрации и сокращению маломощных глазных отделений, возрос удельный вес офтальмологического коечного фонда, где применяются методы микрохирургии. Так, в Белорусской ССР он составил 73,7%, в Латвийской - 56,6% в Литовской - 46,2%, Украинской - 44%.
В РСФСР микрохирургические методы лечения глазных заболеваний применяются на 71 территории, т.е. практически во всех областных, краевых и республиканских больницах, за исключением маломощных (по 20 коек) отделений Калмыцкой АССР и Тувинской АССР.
Однако, несмотря на определенные успехи, в организации, офтальмологической помощи есть недостатки и нерешенные вопросы, которые препятствуют дальнейшему внедрению методов микрохирургии в практику офтальмологических учреждений.
Материально-техническая база большинства центров не отвечает современным требованиям. 16 центров располагаются в тесных приспособленных помещениях, средняя площадь в них на 1 койку составляет 4 - 4,5 кв. м (норма 7 кв. м). Такие центры как ВНИИ глазных болезней, МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, кафедра глазных болезней Центрального института усовершенствования врачей, клиника глазных болезней Киевского института усовершенствования врачей, являющиеся ведущими по подготовке кадров, не имеют достаточного специального помещения для обучения специалистов.
Одесским научно-исследовательским институтом глазных болезней и тканевой терапии им.В.П.Филатова и Казахским научно-исследовательским институтом глазных болезней, являющимися республиканскими центрами микрохирургии, достигнуты относительно высокие показатели в работе - хирургическая активность 73,4% и 72,5%, микрохирургическая - 98,1 % и 98,9%. Но эти центры не осуществляют необходимого контроля за внедрением микрохирургии как в целом по республике, так и в отдельных ее территориях. Так, в Украинской ССР хирургическая активность в учреждениях офтальмологического профиля составляет лишь 29,7% (СССР - 38,7%), в Казахской ССР - 45,2%, но в Карагандинской, Гурьевской и Павлодарской областях Казахской ССР производится только от 1% до 8% офтальмологических полостных операций под микроскопом, несмотря на наличие специалистов и аппаратуры.
В ряде центров (гг.Киев, Минск, Харьков, Львов, Тбилиси, Баку, Каунас, Москва - кафедра глазных болезней ЦОЛИУВ) при одинаковом среднем уровне оснащенности и укомплектованности специалистами, при достаточном числе операций под микроскопом, хирургическая активность остается невысокой от 41% до 60%.
Руководители центров микрохирургии Молдавской, Армянской, Таджикской и Узбекской союзных республик не проявляют должной настойчивости во внедрении методов микрохирургии как в самих центрах, так и в лечебных учреждениях республик.
Наличие 4-х центров микрохирургии глаза для детей не обеспечивает потребности детского населения страны в высококвалифицированной офтальмохирургической помощи. Несмотря на увеличение количества офтальмологических коек для детей (на 2000 коек по сравнению с 1976 годом), в ряде союзных республик (Украинской, Азербайджанской, Киргизской, Туркменской и Эстонской) от 30% до 50% от общего числа госпитализируемых детей госпитализируются на койки для взрослых. Часть полостных операций на глазном яблоке у детей производится без применения микрохирургической техники и общей анестезии.
Органы здравоохранения союзных республик мало внимания уделяют вопросам рационального использования коечного фонда и повышению хирургической активности при глазных заболеваниях. В Грузинской ССР, Армянской ССР, Киргизской ССР, несмотря на низкую обеспеченность населения офтальмологическими койками, койки работали с недогрузкой и занятость койки в 1983 г. составила в Грузинской ССР - 269, Армянской ССР - 321, Киргизской ССР - 324 (СССР - 337).
В ряде центров микрохирургии глаза (Таджикской ССР, Армянской ССР, Грузинской ССР, Туркменской ССР, г.Харькова) остается еще длительным предоперационный койко-день у больных катарактой от 3,4 до 8,7 и глаукомой - от 5,8 до 11,4.
Остается низкой хирургическая активность офтальмологических стационаров в Узбекской ССР - 27,3%, Белорусской ССР - 28,5%, Азербайджанской ССР - 28,6%, Украинской ССР - 29,7% (СССР - 38,7%). В этих же республиках производится наименьшее число операций на 10 тыс. населения и отмечаются недостаточные по объему и поздние хирургические вмешательства при глаукоме.
Около 50% врачей-офтальмологов находится в пенсионном и предпенсионном возрасте. В ряде союзных республик (РСФСР, Узбекской ССР) число вакансий врачей-офтальмологов еще значительно (400 и 96). При этом ежегодный прирост врачей-офтальмологов по стране в среднем составляет 400 человек, а для достижения норматива обеспеченности врачами-офтальмологами к 1990 г. (0,78 врача на 10 тыс. населения) в XII пятилетке необходимо ежегодно подготавливать 820 врачей.
Подготовка специалистов офтальмохирургов в ряде центров страны является недостаточной как по объему, так и по качеству. Это объясняется тем, что (кроме кафедр глазных болезней институтов усовершенствования врачей и Московского НИИ микрохирургии глаза) эта подготовка осуществляется специалистами на общественных началах и на рабочих местах.
Отмечаются существенные недостатки в оснащении офтальмологических отделений и стационаров современным оборудованием и аппаратурой. Заявки на операционные микроскопы удовлетворяются на 30%, отмечается недостаточное количество микроинструментария, современных факоэмульсификаторов и криоэкстракторов, отсутствуют витреотомы, аргоновая лазерная аппаратура, фундус-камера, а также микроиглы отечественного производства.
В настоящее время в стране разработаны и созданы промышленные образцы современной операционной техники - операционный микроскоп, операционный стол для глазной микрохирургии, прямой бинокулярный микроскоп, криоэкстрактор, которые до настоящего времени промышленностью не производятся, или производятся в недостаточном количестве. Сроки разработок и внедрения этих аппаратов в некоторых случаях составляют 5 и более лет. Дефицит в указанных изделиях медицинской техники частично покрывается за счет импортных закупок.
Введение в лечебную практику новых операций, увеличение оборота койки и сокращение сроков пребывания больного на койке требуют пересмотра существующих норм расходов медикаментов на 1 офтальмологическую койку и решения вопроса об оплате стоимости искусственных хрусталиков, кератопротезов и мягких контактных лечебных линз.
В целях дальнейшего развития офтальмомикрохирургии в стране и внедрения микрохирургических методов лечения глазных заболеваний, утверждаю:
1. План организации центров (отделений) микрохирургии глаза (в том числе детских) (Приложение 1);
2. Перечень городов, где должны быть организованы центры (отделения) микрохирургии глаза (в том числе детские) (Приложение 2);
3. Положение о Всесоюзном детском центре микрохирургии глаза (Приложение 3);
4. Положение о республиканском, краевом, межобластном центре (отделении) микрохирургии глаза (Приложение 4);
5. Перечень оборудования и микрохирургического инструментария, необходимых для оснащения центров (отделений) микрохирургии глаза (Приложение 5);
6. Перечень обязательных хирургических вмешательств на органе зрения, проводимых в центре микрохирургии глаза (Приложение 6);
7. Перечень обязательных хирургических вмешательств на органе зрения, проводимых в детском центре микрохирургии глаза (Приложение 7);
8. Список оборудования, необходимого для дооснащения центров микрохирургии глаза и лазерных центров (Приложение 8);
9. Положение о республиканском, краевом (межобластном) лазерном офтальмологическом центре (Приложение 9);
10. План организации лазерных офтальмологических центров (Приложение 10);
11. Перечень оборудования для оснащения республиканского, краевого, межобластного лазерного офтальмологического центра (Приложение 11);
12. Положение о Совете по офтальмологии при главном внештатном офтальмологе Минздрава СССР (Приложение 12) и его состав (Приложение 13).
Приказываю:
1. Министрам здравоохранения союзных республик в течение 1985-1987 гг. обеспечить:
- увеличение мощности офтальмологических отделений республиканских, краевых, областных и крупных городских стационаров до 60-80 и более коек;
- установить контроль за рациональным использованием коек в них с ежегодным проведением анализа эффективности их работы, выполнением полного объема хирургических вмешательств в центрах микрохирургии глаза, обратив особое внимание на ранние хирургические вмешательства при глаукоме, прогрессирующей близорукости и т. д.
2. Министрам здравоохранения Армянской ССР Габриеляну Э.С., Молдавской ССР т. Драганюку К.А., Таджикской ССР т. Саженину И.А. - строго указать на неудовлетворительную работу центров микрохирургии глаза и обязать до 1.06.85 г. осуществить проверку их деятельности, результаты проверки заслушать на коллегии и о принятых мерах доложить Министерству здравоохранения СССР.
3. Министрам здравоохранения РСФСР т. Трубилину Н.Т., Украинской ССР, Романенко А.Е., Белорусской ССР т. Савченко Н.Е., Узбекской ССР т.Худайбергенову А.М., Казахской ССР т. Алиеву М.А. организовать центры (отделения) микрохирургии глаза, определить территории обслуживания, обеспечить необходимой медицинской техникой, взять под личный контроль их деятельность (Приложения 1-8, кроме 3).
4. Министрам здравоохранения союзных республик:
- организовать лазерные офтальмологические центры (приложения 9-11);
- предусмотреть первоочередное направление на аттестацию врачей-офтальмологов, владеющих методами микрохирургии, при условии обеспечения в отделениях хирургической активности не менее 60%, а микрохирургической - не менее 75%;
- обеспечить направление врачей-офтальмологов на подготовку по микрохирургии глаза для работы во вновь организуемых центрах, указанных в приложении 1;
- аттестацию и переаттестацию главных внештатных офтальмологов, в том числе детских, областных, краевых отделов здравоохранения, министерств здравоохранения автономных республик и руководителей центров микрохирургии глаза проводить в Республиканской аттестационной комиссии;