Приложение N 2
к распоряжению Комитета
от 13 августа 2007 г. N 240-р
Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
В Лицензионное управление Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли |
| Места для проставления штампас указанием времени и номера входящего |
| Заявлениео переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии | ||
| Для юридического лица:Полное, сокращенное и фирменное наименование организации с указанием организационно-правовой формы: | ||
| _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||
| ОГРН | Данные документа, подтверждающегофакт внесения сведений в ЕГРЮЛ | |
| _____________________________ | Серия _________ N ___________________ | |
| ИНН | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
| _____________________________ | Серия _________ N ___________________ | |
| _______________________________________________________________________ | ||
| Местонахождение (из Устава) юридического лица (с указанием почтового индекса, района):_______________________________________________________________________ | ||
| Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной дирекции) и контактные телефон, факс, e-mail: ________________________________________________________________________________________________Для индивидуального предпринимателя: | ||
| Фамилия _______________________________________________________________ | ||
| Имя ___________________________________________________________________ | ||
| Отчество ______________________________________________________________ | ||
| Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _________________ | ||
| серия _______________________ номер ___________________________________ | ||
| Выдан _________________________________________________________________ | ||
(когда, кем) | ||
| Место жительства (по паспорту) индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, района __________________________________________________________________________________________________________ | ||
| ОГРН | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП | |
| _____________________________ | Серия ______________ N ______________ | |
| ИНН | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | |
| _____________________________ | Серия _____________ N _______________ | |
| Контактный телефон, факс: _____________________________________________Лицензируемый вид деятельности, на который была выдана лицензия (нужное подчеркнуть):1. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов2. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных металловЛицензия: | ||
| Серия _________________, N _______________, peг. N ____________________ Срок действия: | ||
| Дата выдачи: _________________ | с _____________ по ________________ | |
| Наименование органа, выдавшего лицензию:_______________________________________________________________________ | ||
| Основание переоформления лицензии:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1 Приложение 1 к Заявлению - Перечень мест нахождения дополнительных объектов лицензирования, которые лицензиат намерен использовать для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов.2 Приложение 2 к Заявлению - Перечень мест нахождения объектов лицензирования, деятельность на которых лицензиат намерен прекратить.1 Приложение 3 к Заявлению - Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов.1 Приложение 4 к Заявлению - Справка о наличии соответствующего материально-технического оснащения для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов.1 Приложение N 5 к Заявлению - Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность. | ||
| Руководитель организации(с указанием должности единоличного исполнительного органа юридического лица в соответствии с учредительнымидокументами) | |||
__________ Подпись М.П. | __________ Ф.И.О. (полностью) | ||
| Индивидуальный предприниматель, | |||
____________ Подпись | __________ Ф.И.О. полностью) | ||
| либо Представитель, ответственный за ведение дел в Комитете экономического развития, промышленной политики и торговли, с указанием оснований представительства | |||
______________ Подпись | ___________ Ф.И.О. (полностью) |
_______________
1 Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии адресов объектов осуществления лицензируемой деятельности, связанное с их дополнением
2 Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии адресов объектов осуществления лицензируемой деятельности, связанное с их исключением
Приложение 1
к заявлению о
переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии
Перечень и характеристика мест нахождения объектов лицензирования, которые лицензиат намерен использовать для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов
N п/п | Адрес территориально-обособленного объекта | Район | Вид прав на занимаемый земельный участок, помещение (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, субаренды*) с приложением копий | Срок действия договора аренды (субаренды) |
| Руководитель: | _____________ | ________________ | |
(Подпись) | (Ф.И.О.) | ||
| М.П. |
Приложение 2
к заявлению о
переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии
Перечень и характеристика мест нахождения объектов лицензирования, деятельность на которых лицензиат намерен прекратить
N п/п | Адрес территориально-обособленного объекта | Район |
| Руководитель: | ___________ | _____________ | |
(Подпись) | (Ф.И.О.) | ||
| М.П. |
Приложение 3-ч
к заявлению о
переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии
Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома черных металлов
| Наименование и адрес территориально-обособленного объекта: ____________ |
N п/п | Профессия | Ф.И.О. | Основание трудовых отношений (трудовой договор или договор подряда) | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего аттестацию | Оборудование, для работы с которым аттестован специалист |
| Пресс для пакетирования лома | |||||
| Пресс-ножницы | |||||
| Установка для дробления и сортировки легковесного лома | |||||
| Оборудование для сортировки стружки | |||||
| Оборудование для измельчения стружки | |||||
| Иное оборудование |
* - с приложением копий документов (диплома, свидетельств, аттестатов и т.д.), подтверждающих профессиональную подготовку. В случае если документы не заверены нотариусом, они представляются с предъявлением оригиналов.
| Руководитель: | ___________ | ___________ | |
(Подпись) | (Ф.И.О.) | ||
| М.П. |
Приложение 3-цв
к заявлению о
переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии
Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов
| Наименование и адрес территориально-обособленного объекта: ____________ |
N п/п | Профессия | Ф.И.О. | Основание трудовых отношений (трудовой договор или договор подряда) | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего аттестацию | Оборудование для работы с которым аттестован специалист |
| Пресс для пакетирования лома | |||||
| Иное оборудование | |||||
| Иное оборудование | |||||
| Иное оборудование |
* - с приложением копий документов (диплома, свидетельств, аттестатов и т.д.), подтверждающих профессиональную подготовку. В случае если документы не заверены нотариусом, они представляются с предъявлением оригиналов.
| Руководитель: | ___________ | _____________ | |
(Подпись) | (Ф.И.О.) | ||
| М.П. |
Приложение 4-ч
к заявлению о
переоформлении документа,