Распоряжение Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли Правительства Санкт-Петербурга от 13 августа 2007 г. N 240-р "Об утверждении форм заявлений и уведомлений, используемых Комитетом экономического развития, промышленной политик стр. 3

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
от 13 августа 2007 г. N 240-р

Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

В Лицензионное управление
Комитета экономического развития,
промышленной политики и торговли
Места для проставления штампас указанием времени и номера входящего
Заявлениео переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
Для юридического лица:Полное, сокращенное и фирменное наименование организации с указанием организационно-правовой формы:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ОГРНДанные документа, подтверждающегофакт внесения сведений в ЕГРЮЛ
_____________________________Серия _________ N ___________________
ИННДанные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
_____________________________Серия _________ N ___________________
_______________________________________________________________________
Местонахождение (из Устава) юридического лица (с указанием почтового индекса, района):_______________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной дирекции) и контактные телефон, факс, e-mail: ________________________________________________________________________________________________Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _______________________________________________________________
Имя ___________________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _________________
серия _______________________ номер ___________________________________
Выдан _________________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства (по паспорту) индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса, района __________________________________________________________________________________________________________
ОГРНДанные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРИП
_____________________________Серия ______________ N ______________
ИННДанные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
_____________________________Серия _____________ N _______________
Контактный телефон, факс: _____________________________________________Лицензируемый вид деятельности, на который была выдана лицензия (нужное подчеркнуть):1. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома цветных металлов2. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных металловЛицензия:
Серия _________________, N _______________, peг. N ____________________
Срок действия:
Дата выдачи: _________________с _____________ по ________________
Наименование органа, выдавшего лицензию:_______________________________________________________________________
Основание переоформления лицензии:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________1 Приложение 1 к Заявлению - Перечень мест нахождения дополнительных объектов лицензирования, которые лицензиат намерен использовать для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов.2 Приложение 2 к Заявлению - Перечень мест нахождения объектов лицензирования, деятельность на которых лицензиат намерен прекратить.1 Приложение 3 к Заявлению - Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов.1 Приложение 4 к Заявлению - Справка о наличии соответствующего материально-технического оснащения для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов.1 Приложение N 5 к Заявлению - Сведения о наличии средств радиационного контроля, метрологического обеспечения, обученных специалистов по радиационному контролю и контролю на взрывобезопасность.
Руководитель организации(с указанием должности единоличного исполнительного органа юридического лица в соответствии с учредительнымидокументами)
__________
Подпись
М.П.
__________
Ф.И.О.
(полностью)
Индивидуальный предприниматель,
____________
Подпись
__________
Ф.И.О.
полностью)
либо Представитель, ответственный за ведение дел в Комитете экономического развития, промышленной политики и торговли, с указанием оснований представительства
______________
Подпись
___________
Ф.И.О.
(полностью)
_______________
1 Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии адресов объектов осуществления лицензируемой деятельности, связанное с их дополнением
2 Заполняется в случае, если основанием переоформления лицензии является изменение указанных в лицензии адресов объектов осуществления лицензируемой деятельности, связанное с их исключением
Приложение 1
к заявлению о
переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии

Перечень и характеристика мест нахождения объектов лицензирования, которые лицензиат намерен использовать для осуществления заготовки, переработки и реализации лома черных (цветных) металлов

N п/п
Адрес территориально-обособленного объекта
Район
Вид прав на занимаемый земельный участок, помещение (свидетельство о государственной регистрации права, договор аренды, субаренды*) с приложением копий
Срок действия договора аренды (субаренды)
Руководитель:
_____________
________________
(Подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 2
к заявлению о
переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии

Перечень и характеристика мест нахождения объектов лицензирования, деятельность на которых лицензиат намерен прекратить

N п/п
Адрес территориально-обособленного объекта
Район
Руководитель:
___________
_____________
(Подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 3-ч
к заявлению о
переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии

Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома черных металлов

Наименование и адрес территориально-обособленного объекта: ____________
N п/п
Профессия
Ф.И.О.
Основание трудовых отношений (трудовой договор или договор подряда)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего аттестацию
Оборудование, для работы с которым аттестован специалист
Пресс для пакетирования лома
Пресс-ножницы
Установка для дробления и сортировки легковесного лома
Оборудование для сортировки стружки
Оборудование для измельчения стружки
Иное оборудование
* - с приложением копий документов (диплома, свидетельств, аттестатов и т.д.), подтверждающих профессиональную подготовку. В случае если документы не заверены нотариусом, они представляются с предъявлением оригиналов.
Руководитель:
___________
___________
(Подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 3-цв
к заявлению о
переоформлении документа,
подтверждающего
наличие лицензии

Перечень рабочих (специалистов), аттестованных для работы с используемым оборудованием при осуществлении заготовки, переработки и реализации лома цветных металлов

Наименование и адрес территориально-обособленного объекта: ____________
N п/п
Профессия
Ф.И.О.
Основание трудовых отношений (трудовой договор или договор подряда)
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего аттестацию
Оборудование для работы с которым аттестован специалист
Пресс для пакетирования лома
Иное оборудование
Иное оборудование
Иное оборудование
* - с приложением копий документов (диплома, свидетельств, аттестатов и т.д.), подтверждающих профессиональную подготовку. В случае если документы не заверены нотариусом, они представляются с предъявлением оригиналов.
Руководитель:
___________
_____________
(Подпись)
(Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 4-ч
к заявлению о
переоформлении документа,