│Для организации │ │ │
│ │ │ │
│Руководитель ____________________________________│Сведения о представлении расчета │ │
│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью) │Данный расчет представлен (нужное отметить│ │
│ │знаком V) │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐│ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││лично │ │ по почте│ │ уполномоченным │ ││ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ └─┘ └─┘ представителем └─┘│ │
│ │ ┌─┬─┬─┐ │ │
│Главный бухгалтер _______________________________│на страницах │ │ │ │ │ │
│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью)│ └─┴─┴─┘ │ │
│ │ │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ ┌──┬──┬──┐ │ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││с приложением подтверждающих │ │ │ │листах│ │
│ М.П. └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│документов на └──┴──┴──┘ │ │
│ │ │ │
│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ │
│ │Дата представления │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Для физического лица, не признаваемого│расчета └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ │
│индивидуальным предпринимателем, или│ │ │
│индивидуального предпринимателя │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ │
│ │Зарегистрирован за N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │
│_________________________________________________│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ │
│ Фамилия, Имя, Отчество (полностью) │_____________________________ ______________ │ │
│ │ Фамилия, И. О. Подпись │ │
│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│ │ │
│Подпись ______________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ │ │
│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│ │ │
│ │ │ │
│ * В случае отсутствия ИНН физического лица, не признаваемого индивидуальным предпринимателем,│ │
│ следует заполнить сведения о физическом лице на странице 002 титульного листа расчета │ │
├─┐ │┌─┤
└─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┴─┘
┌─┬────────────┬─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
├─┘ штрих-код └─┘ ┌──┬──┬──┐ │ │
│ 5105 0023 Стр.│ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┘ │ │
│ │ │
│ Форма по КНД 1151050│ │
│ │ │
│ Сведения о физическом лице │ │
│ │ │
│В случае отсутствия ИНН физического лица сообщаю: │ │
│ │ │
│Фамилия, Имя, Отчество физического лица________________________________________________________│ │
│ │ │
│Код города и номер контактного телефона: служебный ______________________ домашний ____________│ │
│ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ │ │
│Место рождения ________________________________________________________________________________│ │
│ │ │
│ ┌──┬──┬──┐│ │
│Гражданство _____________________________________________________________ Код страны │ │ │ ││ │
│ └──┴──┴──┘│ │
│ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│Вид документа, удостоверяющего личность____________________________________ Код │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ │ │
│ │ │
│Серия и номер документа, удостоверяющего личность______________________________________________│ │
│ │ │
│Кем выдан______________________________________________________________________________________│ │
│ │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Дата выдачи документа │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ │ │
│Место жительства в Российской Федерации: │ │
│ │ │