│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │
│Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ │
│ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│Субъект Российской Федерации_____________________________________________________ Код │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ │ │
│ │ │
│Район__________________________________________________________________________________________│ │
│ │ │
│Город__________________________________________________________________________________________│ │
│ │ │
│Населенный пункт (село, поселок и т.д.)________________________________________________________│ │
│ │ │
│Улица (проспект, переулок и т.д.)______________________________________________________________│ │
│ │ │
│Номер дома (владения)__________________________________________________________________________│ │
│ │ │
│Номер корпуса (строения)_______________________________________________________________________│ │
│ │ │
│Номер квартиры_________________________________________________________________________________│ │
│ │ │
│Место жительства в стране, резидентом которой является декларант ______________________________│ │
│ │ │
│_______________________________________________________________________________________________│ │
│ │ │
│ │ │
│Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: │ │
│ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┐ │ │
│Подпись _________________________________________ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┴──┴──┘ │ │
│ │ │
│ │ │
│ │ │
├─┐ │┌─┤
└─┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┴┴─┘
┌─┬────────────┬─┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──┐
├─┘ штрих-код └─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │
│ 5105 0030 ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ │ │
│ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Стр.│ │ │ │ │ │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ │ │
│ │ │
│ Форма по КНД 1151050 │ │
│ Раздел 00001 │ │
│ │ │
│ Раздел 1. Сумма авансовых платежей по налогу, подлежащая уплате │ │
│ в федеральный бюджет и государственные внебюджетные фонды, │ │
│ по данным налогоплательщика │ │
│ │ │
│ Показатели Код Значения показателей │ │
│ строки │ │
│ │ │
│ ┌──┬──┐ │ │
│Налогоплательщик 001 │ │ │ │ │
│ └──┴──┘ │ │
│ │ │
│ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │ │
│Код по ОКАТО 010 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │ │
│ │ │
│в Федеральный бюджет (ФБ) │ │
│ │ │