(фамилия и инициалы)
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, серия, номер, дата справки
(заключения))
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате
страховой суммы застрахованному лицу ____________________________ в связи с
(фамилия и инициалы)
получением им __________________________ увечья (ранения, травмы, контузии)
(тяжелого, легкого)
в период прохождения военной службы.
Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________ ___________ /__________________________/
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Приложение N 7 Справка
Приложение N 7
к п. 3.5 Инструкции
(рекомендуемый образец)
Справка N ___________
от "__" ____________ 20__ г.
Выдана _________________________________________________________ в том,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
что он (она) действительно в период прохождения военной службы
"__" ____________ 20__ года получил(а) _____________________________ увечье
(тяжелое, легкое)
(ранение, травму, контузию) _______________________________________________
(указывается характер и локализация
___________________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) на основании окончательного диагноза
___________________________________________________________________________
по завершении основного курса лечения, а также в установленных случаях
___________________________________________________________________________
состояние функции поврежденных органов или систем)
В связи с чем с "__" _____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
находился(ась) на лечении в _______________________________________________
(указывается наименование
___________________________________________________________________________
военно-лечебного (лечебного) учреждения)
Справка дана для предъявления в страховую организацию для решения
вопроса о выплате страховой суммы.
Председатель ______________ ВВК ___________ /_________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь ВВК _____________ /________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)