(кем и когда выдан)
данные миграционной карты, документ, подтверждающий право на
пребывание (проживание) в Российской Федерации** ________________
ИНН _____________________________________________________________
(указывается при наличии)
телефоны: _______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с гибелью (смертью) __________________________
______________________________________________________________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему (умершему), его фамилия, имя, отчество)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
N ____________________________________________________________________________________________________
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты)
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем ________________________________________
(получал, не получал)
Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________________________ имеются
(фамилия и инициалы погибшего (умершего)
другие члены семьи: __________________________________________________________________________________
(указываются супруг(а), дети (с указанием года рождения), родители погибшего (умершего)
______________________________________________________________________________________________________
либо другие выгодоприобретатели и адреса их места жительства (регистрации) или места пребывания)***
К заявлению прилагаю следующие документы:
______________________________________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные в подпункте 1 пункта 7 настоящего Порядка)
"___" _____________ ________г. ____________________________
(дата) (подпись заявителя)
_____________________________
* Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.
** Заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства при наличии указанных документов.
*** Несовершеннолетние дети военнослужащего включаются в заявление супруги(а).
Приложение N 3
к подпункту 2 пункта 7 Порядка
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)
к подпункту 2 пункта 7 Порядка
(с изменениями от 5 июля 2013 г.)
Рекомендуемый образец
_________________________________________________________________
(наименование должности руководителя (начальника)
_________________________________________________________________
подразделения органов государственной охраны)*
____________________________ _________________________________
(воинское звание) (фамилия, инициалы)
ОТ ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
гражданство ____________________ дата рождения __________________
адрес места жительства (регистрации) или места пребывания: ______
_________________________________________________________________
удостоверение личности (паспорт) серия ___________ N ____________
выдано __________________________________________________________
(кем и когда выдано)
ИНН _____________________________________________________________
(указывается при наличии)
телефоны: _______________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ