Прошу выплатить мне единовременное пособие в связи с моим увольнением с военной службы
(отчисления с военных сборов) ________________________________________________________________________
(указывается причина увольнения: увечье, травма,
______________________________________________________________________________________________________
контузия либо заболевание, полученные при исполнении обязанностей военной службы)
Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет
N ____________________________________________________________________________________________________
(указывается номер лицевого счета, номер отделения (филиала) банка и его полные платежные реквизиты)
Ранее единовременное пособие в связи с указанным случаем ________________________________________
(получал, не получал)
"___" _____________ ________г. ____________________________
(дата) (подпись заявителя)
_____________________________
* Заполняется подразделением, подготовившим заключение о выплате (об отказе в выплате) единовременного пособия.