О МЕДИЦИНСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Домашний адрес ________________________________________________
3. Дата рождения
___________________ пол __________________________________________
4. Вид Медицинского заключения ___________________________________
5. Место работы __________________________________________________
6. Занимаемая должность __________________________________________
(для лиц летного состава - тип воздушного судна)
7. Общее летное время ______ час., за последний год _____ час.
8. Длительность работы по данной профессии ____ лет
9. Дата предыдущего освидетельствования во ВЛЭК ГА _______________
10. Имелись ли за предшествующий межкомиссионный период:
- случаи отстранения от работы - факты применения
по состоянию здоровья? лекарственных средств?
 | |
| 579 × 122 пикс. Открыть в новом окне | |
Оборотная сторона
МЕДИЦИНСКИЙ АНАМНЕЗ ЗА ПРЕДШЕСТВУЮЩИЙ
МЕЖКОМИССИОННЫЙ ПЕРИОД
(заполняется авиационным персоналом путем подчеркивания
слов "Да" и "Нет". При необходимости подробное изложение
ответа делается в графе "Примечание")
Примечание к пп. 1 – 13
 | |
| 560 × 425 пикс. Открыть в новом окне | |
__________________________________________________________________
Я, _______________________________, свидетельствую, что все данные
(Фамилия, имя, отчество
освидетельствуемого)
и ответы, изложенные в настоящем заявлении, являются достоверными
и полными в пределах моей осведомленности и могут быть основанием
для проведения медицинского освидетельствования и вынесения
медицинского заключения ВЛЭК ГА.
"__" ____________ 200_ г. __________________________
к ФАП МО ГА-2002
ЖУРНАЛ
ПРОТОКОЛОВ ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА)
Протокол заседания ВЛЭК ГА N ________ от "__" ____________ 20__ г.
Председатель _______________ Члены _______________________________
| N п/п | Ф.И.О. | Год рожд. | Должность, место работы,общее летное время (час.) | Повод дляосвиде- тельство-вания | Жалобы,клини- ческий диагноз | Медицинское заключение, лечебно-оздо- ровительные мероприятия |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Председатель ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) __________ (подпись)
Члены: __________ (подписи)
__________
М.П.
Примечания. 1. На кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации, ведется отдельный журнал протоколов, в графе 4 указывается наименование учебного заведения гражданской авиации.
2. Номера протоколов ведутся с 1 января каждого года, порядковые номера в графе 1 указываются дробью: в числителе номер с начала года, в знаменателе номер на каждый день освидетельствования во ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА).
3. В графе 7 указываются все рекомендации и предписания ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА), вынесенные по результатам медицинского освидетельствования.
4. Страницы журнала нумеруются и прошнуровываются. Журнал хранится у председателя ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) как документ ДСП.
5. Журнал протоколов ВЛЭК ГА (ЦВЛЭК ГА) хранится тридцать лет, а на кандидатов, поступающих в учебные заведения по подготовке пилотов, штурманов, бортинженеров, бортпроводников, хранится три года.
Приложение N 9
к ФАП МО ГА-2002