N | Дата и время проведения работ | Ф.И.О. членов бригады | Профессия | С условиями работ ознакомлен, инструктаж получил, подпись | Инструктаж провел, должность, Ф.И.О., подпись |
12. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
Дата и время отбора проб | Место отбора проб | Определяемые компоненты | Допустимая концентрация | Результаты анализа | Подпись лица, проводившего анализ |
13. Мероприятия по подготовке к безопасному проведению работ
согласно наряду-допуску выполнены
Ответственный за подготовительные работы (фамилия, подпись, дата, время) | Ответственный за проведение газоопасных работ (фамилия, подпись, дата, время) |
13.1. Возможность производства работ подтверждаю: __________________
_________________________________________________________________________
(подпись представителя службы техники безопасности, время, дата)
13.2. К производству работ допускаю:
Старший мастер АГЗС ________________________________________________
(подпись, время, дата)
14. Срок действия наряда-допуска продлен
Дата и время проведения работ | Результат анализа воздушной среды (лабораторного или автоматического) | Возможность производства работ подтверждаю | ||||
ответственный за проведение работ | сменный мастер | представитель службы техники безопасности | старший мастер | |||
15. Работа выполнена в полном объеме, наряд-допуск закрыт __________
_________________________________________________________________________
(подпись лица, ответственного за проведение работ, старшего мастера,
время, дата)
Приложение 20
(Образец)
(Образец)
Организация _________________________________________
АГЗС N ______________________________________________
Адрес, телефон ______________________________________
Журнал регистрации нарядов-допусков на производство газоопасных работ
Начат "__" ____________ 2003 г.
Окончен "_" __________ 2003 г.
Срок хранения 5 лет
N п/п | Дата регистрации наряда | Наряд | Руководитель (исполнитель) работ | ||||
номер | дата выдачи | срок действия | фамилия, имя, отчество (на чье имя выдан наряд) | занимаемая должность | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
Место производства работ согласно нарядам | Расписка в получении наряда | Отметка о получении возвращенного наряда (до истечения срока действия) | |||
дата | подпись | ||||
8 | 9 | 10 | 11 | ||
Приложение 21
(Образец)
(Образец)
Организация _________________________________________
АГЗС N ______________________________________________
Адрес, телефон ______________________________________
Акт гидравлического испытания резинотканевых рукавов
_____________________________
(число, месяц, год)
Мы, нижеподписавшиеся ______________________________________________
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
составили настоящий акт в том, что произведено гидравлическое испытание
резинотканевых рукавов.
Результаты испытаний
Диаметр | ГОСТ | Давление при испытании | Обнаруженные дефекты | Отметка о пригодности | Примечание |