_________________________________________________________________________
Перечень схем, чертежей, свидетельств и других документов на изготовление
и монтаж трубопровода, представляемых при регистрации ___________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
М.П.
Подпись главного инженера предприятия (владельца трубопровода)
"___"__________ 20__ г.
──────────────────────────────
* Заполняется по данным проектной организации.
Лицо, ответственное за исправное состояние и безопасную эксплуатацию трубопровода
┌─────────────────┬─────────────────┬──────────────────┬────────────────┐
│ Номер и дата │ Должность, │ Дата проверки │ Подпись │
│ приказа о │ фамилия, имя, │ знания Правил │ ответственного │
│ назначении │ отчество │ котлонадзора │ лица │
├─────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼────────────────┤
│ │ │ │ │
└─────────────────┴─────────────────┴──────────────────┴────────────────┘
Записи администрации о ремонте и реконструкции трубопровода
┌────────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────┐
│ Дата записи │ Перечень работ, проведенных │ Подпись ответственного │
│ │ при ремонте и реконструкции │ лица │
│ │ трубопровода; дата их │ │
│ │ проведения │ │
├────────────────┼─────────────────────────────┼────────────────────────┤
│ │ │ │
└────────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────┘
Записи результатов освидетельствования трубопровода
┌─────────────────┬─────────────────────────────┬───────────────────────┐
│ Дата │ Результаты │ Срок следующего │
│освидетельствова-│ освидетельствования │ освидетельствования │
│ ния │ │ │
├─────────────────┼─────────────────────────────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
└─────────────────┴─────────────────────────────┴───────────────────────┘
Трубопровод зарегистрирован за N ________ в _____________________________
________________________________________________ г. _____________________
(наименование регистрирующего органа)
В паспорте пронумеровано ______ страниц и прошнуровано всего ____________
листов, в том числе чертежей (схем) на ______ листах
_________________________________________________________________________
(должность регистрирующего лица и его подпись)
М.П.
"___"____________ 20__ г.
Приложение 3
Форма свидетельства об изготовлении элементов трубопровода
Разрешение на изготовление трубопровода
N _____________________________________
от __________________________ 20____ г.
Выдано ________________________________
(наименование органа
_______________________________________
Госгортехнадзора России,
_______________________________________
выдавшего разрешение)
_______________________________________
(наименование предприятия-
_______________________________________
изготовителя)
Свидетельство N _______________
об изготовлении элементов трубопровода
_________________________________________________________________________
(наименование трубопровода по назначению)
_________________________________________________________________________
(наименование предприятия-изготовителя и его адрес)
Заказчик ________________________________________________________________
Заказ N ________________________ Год изготовления _______________________
Рабочая среда __________________ Рабочее давление _______________________
Рабочая температура _____________________________________________________