_________________________________________________________________________
(наименование монтажной организации)
Рабочая среда ___________________ Рабочее давление ______________________
Рабочая температура _____________________________________________________
1. Данные о монтаже.
Трубопровод смонтирован в полном соответствии с проектом, разработанным
_________________________________________________________________________
(наименование проектной организации)
и изготовлен ____________________________________________________________
(наименование завода-изготовителя)
по рабочим чертежам _____________________________________________________
(номер узловых чертежей)
2. Сведения о сварке.
Вид сварки, применявшийся при монтаже трубопровода: _____________________
Данные о присадочном материале __________________________________________
(указать тип,
_________________________________________________________________________
марку, ГОСТ или ТУ)
Методы, объем и результаты контроля сварных соединений __________________
Сварка трубопровода произведена в соответствии с требованиями Правил, НТД
на сварку сварщиками, прошедшими испытания в соответствии с "Правилами
аттестации сварщиков и специалистов сварочного производства".
3. Сведения о термообработке сварных соединений (вид и режим) ___________
4. Сведения о материалах, из которых изготовлялся трубопровод: __________
_________________________________________________________________________
(эти сведения записываются только для тех материалов, данные о
которых не вошли в свидетельство завода-изготовителя)
а) Сведения о трубах.
┌─────┬────────────┬──────────┬───────────────────┬─────────────┬────────┐
│ N │Наименование│Количество│Наружный диаметр и │ Марка стали,│ Трубы, │
│ п/п │ элемента │ │ толщина стенки │ ГОСТ или ТУ │ГОСТ или│
│ │ │ │ трубы, мм │ │ ТУ │
├─────┼────────────┼──────────┼───────────────────┼─────────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└─────┴────────────┴──────────┴───────────────────┴─────────────┴────────┘
Примечание. Для трубопроводов I категории, кроме указанных в таблице
данных, к свидетельству должны быть приложены сертификаты на металл и
данные по контролю.
б) Сведения об основной арматуре и фасонных частях (литых и
кованых).
┌─────┬──────────┬─────────┬───────────┬───────────┬───────────┬────────┐
│ N │Наименова-│ Место │ Условный │ Условное │ Марка │ГОСТ или│
│ п/п │ ние │установки│проход, мм │ давление, │ материала │ ТУ │
│ │ элемента │ │ │ МПа │ корпуса │ │
│ │ │ │ │ (кгс/см2) │ │ │
├─────┼──────────┼─────────┼───────────┼───────────┼───────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────────┴─────────┴───────────┴───────────┴───────────┴────────┘
в) Сведения о фланцах и крепежных деталях.
┌─────┬──────┬──────┬───────┬───────┬─────────┬────────────┬────────────┐
│ N │Наиме-│ Коли-│ ГОСТ │ Услов-│Условное │ Материал │ Материал │
│ п/п │нова- │чество│или ТУ │ ный │давление,│ фланцев │шпилек, гаек│
│ │ ние │ │ на │проход,│ МПа │ │ и болтов │
│ │элеме-│ │фланец,│ мм │(кгс/см2)│ │ │
│ │ нтов │ │крепеж-│ │ │ │ │
│ │ │ │ ную │ │ │ │ │
│ │ │ │деталь │ │ │ │ │
├─────┼──────┼──────┼───────┼───────┼─────────┼─────┬──────┼─────┬──────┤
│ │ │ │ │ │ │марка│ ГОСТ │марка│ ГОСТ │
│ │ │ │ │ │ │стали│или ТУ│стали│или ТУ│
└─────┴──────┴──────┴───────┴───────┴─────────┴─────┴──────┴─────┴──────┘
5. Сведения о стилоскопировании ________________________________________
6. Результаты гидравлического испытания трубопровода.
Трубопровод, изображенный на прилагаемой схеме, испытан пробным давлением
_________________________________________________________________________
При давлении ______________ трубопровод был осмотрен, при этом обнаружено
_________________________________________________________________________
7. Заключение.
Трубопровод изготовлен и смонтирован в соответствии с "Правилами
устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды",
утвержденными Госгортехнадзором России, а также в соответствии с проектом
и НД и признан годным к работе при давлении __________________________ и
температуре _____________________________________________________________
"___"____________ 20___ г.