Приложение N 1
к Методике установления производителями
лекарственных препаратов предельных
отпускных цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
утвержденной приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ и Федеральной службы по тарифам
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Сведения об объемах отпуска лекарственного препарата
________________________________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
N п/п | Наименование лекарственного препарата | Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | Количество в потребительской упаковке | Количество отпущенного лекарственного препарата | Средневзвешенная фактическая цена отпуска лекарственного препарата за потребительскую упаковку (без НДС), | Объем реализации лекарственного препарата | ||
МНН* | Торговое название | |||||||
тыс. шт. | тыс. руб. | отчет | тыс. руб | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах реализации лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему за предшествующий год
______________________________
Руководитель организации-заявителя __________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) __________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 2
к Методике установления производителями
лекарственных препаратов предельных
отпускных цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень ЖНВЛП,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
и Федеральной службы по тарифам
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
(с изменениями от 8 октября 2012 г.)
Расчет предельных отпускных цен на лекарственные препараты российского производства, представляемых на государственную регистрацию
_______________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
N п/п | Название лекарственного препарата | Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | Кол-во в потребительской упаковке | Прямые расходы | Общепроизводственные расходы** | Общехозяйственные расходы** | Прибыль | Рентабельность | Отпускная цена за потребительскую упаковку (без НДС), руб. | |||||||||
МНН | торговое название | Материалы | Сырье | Заработная плата* | Зарплата общепроизводственного и вспомогательного персонала | Электроэнергия, теплоснабжение, водоснабжение и топливо | Амортизация основных средств, используемых для производства | Прочие*** | Разработка | Реализация | Прочие*** | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 5 | 16 | 17 | 18 | |
_____________________________
Руководитель организации-заявителя | ______________________ (подпись) | ___________________________ (Ф.И.О.) |
М.П. | ||
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) | ______________________ (подпись) | ___________________________ (Ф.И.О.) |
Приложение N 2-п
к Методике установления производителями
лекарственных препаратов предельных
отпускных цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень ЖНВЛП,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
и Федеральной службы по тарифам
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а