N п/п | Название лекарственного препарата | Прямые расходы | Общепроизводственные расходы* | Отпускная цена за потребительскую упаковку (без НДС), руб. | |||||||||||||
МНН | торговое название | Материалы | Сырье | Электроэнергия, теплоснабжение, водоснабжение и топливо | Амортизация основных средств, используемых для производства | ||||||||||||
факт | план | % увелич. | факт | план | % увелич. | факт | план | % увелич. | факт | план | % увелич. | факт | план | % увелич. | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
_____________________________
* - Накладные расходы.
| Руководитель организации-заявителя | ______________________ (подпись) | ___________________________ (Ф.И.О.) |
М.П. | ||
| Исполнитель (Ф.И.О., телефон) | ______________________ (подпись) | ___________________________ (Ф.И.О.) |
Приложение N 3
к Методике установления производителями
лекарственных препаратов предельных
отпускных цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
утвержденной приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ и Федеральной службы по тарифам
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Обоснование
предельных отпускных цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, представляемых на государственную регистрацию
________________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
N п/п | Наименование лекарственного препарата | Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | Количество в потребительской упаковке | Проект отпускной цены без НДС (рубли) | Зарегистрированная предельная отпускная цена на аналогичный лекарственный препарат (по МНН, дозировке или концентрации, объему, активности в единицах действия либо количеству доз в упаковке, лекарственной форме и количеству лекарственной формы в потребительской упаковке) российского производства | Зарегистрированная предельная отпускная цена на аналогичный лекарственный препарат (по МНН, дозировке или концентрации, объему, активности в единицах действия либо количеству доз в упаковке, лекарственной форме и количеству лекарственной формы в потребительской упаковке) иностранного производства | |||||
МНН | Торговое название | Наименование лекарственного препарата, производитель | Цена за единицу продукции (рубли) | Наименование лекарственного препарата, производитель, страна | Цена за единицу продукции (рубли) | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||
1 | |||||||||||
1.1 | |||||||||||
1.2 | |||||||||||
1.3 | |||||||||||
1.4 | |||||||||||
1.5 | |||||||||||
Руководитель организации-заявителя __________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) __________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Приложение N 4
к Методике установления производителями
лекарственных препаратов предельных
отпускных цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
утвержденной приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ и Федеральной службы по тарифам
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Сведения
об объемах ввоза лекарственных препаратов, находящихся в обращении на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
N п/п | Наименование лекарственного препарата | Номер ГТД | Дата ГТД | Серия | Количество упаковок | Номер декларации | Дата декларации | Ввозная цена одной потребительской упаковки, руб. (без НДС) | Таможенная пошлина и таможенное оформление | Транспортные расходы | |||||||||||
МНН | торговое название | ||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | ||||||||||
Руководитель организации-заявителя __________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ___________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах ввоза лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему за предшествующий год
Приложение N 5
к Методике установления производителями
лекарственных препаратов предельных
отпускных цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
утвержденной приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ и Федеральной службы по тарифам
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а