Другие страны, по которым представляется информация об уровне отпускных цен на лекарственные препараты зарубежной организацией-производителем
N п/п | Наименование государства |
1. | Страна производителя |
2. | Болгария |
3. | Германия |
4. | Греция |
5. | Испания |
6. | Турция |
7. | Португалия |
8. | Дания |
9. | Бельгия |
10. | Нидерланды |
11. | Ирландия |
12. | Италия |
13. | Польша |
14. | Республика Беларусь |
15. | Республика Казахстан |
16. | Румыния |
17. | Словакия |
18. | Украина |
19. | Франция |
20. | Чехия |
21. | Швейцария |
22. | Другие страны |
Приложение N 6
к Методике установления производителями
лекарственных препаратов предельных
отпускных цен на лекарственные препараты,
включенные в перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов,
утвержденной приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ и Федеральной службы по тарифам
от 3 ноября 2010 г. N 961н/527-а
Обоснование
предельных отпускных цен на лекарственные препараты иностранного производства, представляемых на государственную регистрацию
________________________________________________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
N п/п | Наименование лекарственного препарата | Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | Количество в потребительской упаковке | Код ТН ВЭД | Отпускная цена в стране производителя и в странах, где зарегистрирован лекарственный препарат | Проект отпускной цены "поставка без оплаты пошлины" (рубли) | Действующая ставка таможенной пошлины | Сборы за таможенное оформление и транспортные расходы | Проект отпускной цены с учетом таможенных и транспортных расходов, без НДС (рубли) | |||
МНН | Торговое название | наименование страны | цена (рубли) | %% | цена (рубли) | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
1 | ||||||||||||
1.1 | ||||||||||||
1.2 | ||||||||||||
1.3 | ||||||||||||
1.4 | ||||||||||||
1.5 | ||||||||||||
Руководитель организации-заявителя __________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ___________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Примечание:
1. В графе 8 - в случае, если цены в отдельных странах определяются на основе межгосударственных соглашений по вопросам поставки лекарственного препарата, то необходимо указать особенности формирования этих цен.