- Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме.
О последствиях ________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(возможных осложнениях при выполнении анестезии)
и связанных с ними риском информирован (информирована) врачом
анестезиологом-реаниматологом:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)
┌───────┐
│ │
"__" _______20_ года. Подпись пациента/законного представителя │Х │
└───────┘
┌───────┐
┌───────┐
Расписался в моем присутствии: │ │
Врач _______________________________________________(подпись) │Х │
(Должность, И.О. Фамилия) └───────┘
┌───────┐
СМОТРИТЕ ОБОРОТ БЛАНКА ◄ ─┐
│
Примечание:
Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения с учетом состояния здоровья пациента
При отсутствии законных представителей решение об анестезиологическом обеспечении медицинского вмешательства принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос об анестезиологическом обеспечении при проведении медицинского вмешательства в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно врач анестезиолог-реаниматолог и лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача/начальника ЦМСЧ/МСЧ/КБ/Института, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
┌───────┐
"__" _______ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя│ Х │
─────────────────────────────────────── └───────┘
┌───────┐
Расписался в моем присутствии:
┌───────┐
Врач __________________________________________ (подпись) │ Х │
(Должность, И.О. Фамилия) ────────────── └───────┘
┌───────┐
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
"___" ___________ 20___ года
Приложение N 3
утв. приказом Федерального