___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
┌───────┐
│ │
"__" _______20_ года. Подпись пациента/законного представителя │Х │
└───────┘
┌───────┐
┌───────┐
Расписался в моем присутствии: │ │
Врач _______________________________________________(подпись) │Х │
(Должность, И.О. Фамилия) └───────┘
┌───────┐
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ____________________________________________
"__" __________20__ года
Приложение N 2
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ __________________
Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства
Я _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
____________ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ________________
_______________________________________________________________________
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста │
│ 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: ___________________, │
│ выдан: _____________________________ являюсь законным представителем │
│ (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка или лица, │
│ признанного недееспособным: ________________________________________ │
│ Ф.И.О. ребенка или недееспособного │
│ гражданина - полностью, год рождения │
└──────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении
_______________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
_______________________________________________________________________
Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому): ____
_______________________________________________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической
тактики)
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время его проведения;
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.