медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _____________________
Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в
т.ч. переливание крови и ее компонентов
Я _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ____________________
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15│
│лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _________________________,│
│выдан: _______________________________________________________________ │
│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,│
│попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: │
│ │
│______________________________________________________________________ │
│ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении _________
________________________________________________________________________
(название отделения, номер палаты)
Добровольно даю свое согласие на проведении мне (представляемому)
операции: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
Подтверждаю, что я ознакомлен (ознакомлена) с характером предстоящей
мне (представляемому) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и
ход предстоящего оперативного лечения.
- Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть
непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен
(согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их
усмотрению.
- Я предупрежден (предупреждена) о факторах риска и понимаю, что
проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью
инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и
других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения
вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
- Я предупрежден (предупреждена), что в ряде случаев могут
потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными
послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания,
и даю свое согласие на это.
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах,
связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или
индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех
перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях,
заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах,
туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и
производственных факторах физической, химической или биологической
природы, воздействующих на меня (представляемого) во время
жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся
ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил (сообщила) правдивые
сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя,
наркотических и токсических средств.
- Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и ____ даю
согласие на переливание донорской или ауто (собственной) крови и ее