Полная масса, кг _____________, Снаряженная масса, кг ___________________
Тип кузова ______________________________________________________________
Количество мест для перевозки людей (включая водителя) __________________
Двигатель (тип, мощность, рабочий объем): _______________________________
Система питания:_________________________________________________________
Трансмиссия: ____________________________________________________________
Сцепление: ______________________________________________________________
Коробка передач: ________________________________________________________
Главная передача: _______________________________________________________
Подвеска: _______________________________________________________________
Рулевой механизм: _______________________________________________________
Тормозные системы:_______________________________________________________
Шины: ___________________________________________________________________
Дополнительное оборудование кузова ______________________________________
Прочее __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Работы выполнены качественно и в соответствии с заключением
_________________________________________________________________________
(указывается организация, выдавшая заключение)
Приложение: копия заключения о возможности внесения изменений в
конструкцию транспортного средства - на ___ л.
"__"______ 200_ г. ___________________ _______________________________
(подпись) (фамилия)
М.П.
Приложение N 4
к Порядку контроля за внесением изменений
в конструкцию транспортных средств,
зарегистрированных в ГИБДД МВД РФ
Свидетельство 00 АА N 000000 о соответствии конструкции транспортного средства требованиям безопасности
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о транспортном средстве │
│ │
│Государственный регистрационный Номер кузова ______________________│
│знак _____________________________ Цвет ______________________________│
│__________________________________ Мощн. двиг. (кВт/л.с) ________/____│
│Идентификационный номер (VIN) Разреш. max масса, kg _____________│
│__________________________________ Масса без нагрузки, kg ____________│
│Марка, модель ____________________ Паспорт ТС │
│Тип ТС ___________________________ ___________________________________│
│Орг. - изготовитель ______________ (серия, номер, дата выдачи) │
│Категория (А, В, С, D, Регистрационный документ │
│прицеп-Е) ________________________ ___________________________________│
│Год выпуска ______________________ (наименование peг. документа, │
│Модель, номер двигателя __________ ___________________________________│
│__________________________________ серия, номер, дата выдачи) │
│Номер шасси (рамы) _______________ │
│ │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Сведения о собственнике транспортного средства │
│ │
│_______________________________________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя, отчество или наименование организации) │
│_______________________________________________________________________│
│_______________________________________________________________________│
│(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом,│
│ корп., квартира) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В соответствии с заключением, выданным _____________________________
(указывается организация,
_________________________________________________________________________
выдавшая заключение о возможности и порядке внесения изменений в
_________________________________________________________________________
конструкцию)
в конструкцию транспортного средства внесены следующие изменения:
_________________________________________________________________________
(подробно описываются внесенные изменения в конструкцию систем, узлов и
_________________________________________________________________________
агрегатов транспортного средства и заполняются соответствующие разделы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Оборотная сторона свидетельства
о соответствии конструкции транспортного
средства требованиям безопасности)
Характеристики транспортного средства
Габаритные размеры, мм:
Длина _________, ширина __________, высота ___________, база ____________