_________________________________________________________________________
6. С какого времени на летной работе ___, в том числе в экспериментальной
авиации __________, общее летное время __________________________________
7. Место жительства _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Фамилии и адреса ближайших родственников _____________________________
_________________________________________________________________________
9. С правилами внутреннего распорядка ЦБЭЛИС ознакомлен
_______________________ ________________________
(подпись обследуемого) (фамилия, инициалы)
Данные осмотра в приемном отделении:
Жалобы __________________________________________________________________
Общее состояние: (возбужден, спокоен, угнетен, говорлив, насторожен)_____
Температура тела ______ Артериальное давление _____ мм рт.ст. Пульс _____
Рост ____, масса тела _____, окружность груди ___________________________
К карте обследования прилагаются: направление, командировочное
предписание, медицинские книжки ______ шт., выписка из медицинской книжки
амбулаторного больного, выписка из карты стационарного больного, справка
о предшествующем лечении, свидетельство о болезни (N _____ от _________),
служебная и медицинская характеристики (подчеркнуть представленные
документы), а также _____________________________________________________
(указать, какие документы
_________________________________________________________________________
представлены дополнительно)
_________________________________________________________________________
Проведена санитарная обработка: душ, ванна, частичная обработка (нужное
подчеркнуть).
Первичный осмотр врача-специалиста:
"__"_______ 20_ г., _______ час. ____ мин.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез жизни: __________________________________________________________
Жилищные условия: _______________________________________________________
Занятие физической подготовкой __________________________________________
Питание: регулярное, нерегулярное дома, в столовой: _____________________
Семейный анамнез _______________, имеет детей ___________________________
Перенесенные заболевания, травмы: _______________________________________
Аллергический анамнез: __________________________________________________
Вредные привычки: _______________________________________________________
Специальный анамнез: время работы и вид воздушного судна ________________
Перерывы в летной работе свыше 2 месяцев, их причины и продолжительность:
_________________________________________________________________________
Переносимость пилотажа, перегрузок, пикирования и т.д., длительность
полетов: ________________________________________________________________
Аварийные ситуации, летные происшествия, инциденты ______________________
Исход их для обследуемого _______________________________________________
Имеет ______ парашютных прыжков, катапультирование _____ раз.
Особенности профессиональной деятельности _______________________________
Когда последний раз пользовался отпуском, где его проводил: _____________
_________________________________________________________________________
Результаты предшествующих медицинских освидетельствований, динамика