патологических изменений:________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата прохождения предыдущей врачебно-летной экспертной комиссии, диагноз
и медицинское экспертное заключение:_____________________________________
_________________________________________________________________________
Данные объективного обследования: _______________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Предварительный диагноз:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
___________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"___________ 20__ г.
План обследования:
┌────────────────────────────────────────┬────────────────┬─────────────┐
│ │ Дата, когда │ Дата │
│ │ необходимо │ выполнения │
│ │ провести │обследования │
│ │ обследование │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│1. Анализ крови: общий, билирубин,│ │ │
│холестерин, тип ГЛП, сиаловая пр., СРВ,│ │ │
│формол. пр., тимол. пр., мочевина, ост.│ │ │
│азот, белковые фракции крови, глюкоза│ │ │
│крови, │ │ │
│другие исследования: │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│2. Анализ мочи: общий │ │ │
│по Нечипоренко │ │ │
│другие исследования: │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│3. Анализ кала: общий │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│4. Рентгенологическое обследование: │ │ │
│грудной клетки; │ │ │
│позвоночника; │ │ │
│других костей и систем: │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│5. Электрокардиограмма │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│6. Аудиограмма │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│7. Электроэнцефалограмма │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│8. Ректороманоскопия │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│9. Осмотр психолога │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│10. Консультация стоматолога │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│11. Осмотр оториноларинголога │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│14. Специальные методы исследования: │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│15. Консультация уролога │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│16. Осмотр хирурга │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│17. Осмотр окулиста │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│18. Ортопроба │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│19. Осмотр невролога │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│20. Велоэргометрия │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│21. Другие физиологические пробы: │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│22. Обследование в барокамере │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│23. Проба с дыханием кислородом под│ │ │
│избыточным давлением │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │
├────────────────────────────────────────┼────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │
└────────────────────────────────────────┴────────────────┴─────────────┘
Заведующий отделением __________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ординатор отделения __________ ________________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"___________ 20__ г.
Температурный лист
┌────────────────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬─────┬────┬─────┬─────┬─────┐
│ Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│ День болезни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼─────┼─────┤
│День пребывания │ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │
│ в ЦБЭЛИС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┬──────┬────┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬─┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬──┼──┬─┼──┬──┼──┬──┼──┬──┤
│ П │ АД │ Т │У │в │У │В │У │в │У │в│У │в │У │в │У │в │У │в │У │в │У │в │У │в│У │в │У │в │У │в │
├────┼──────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│140 │ 200 │ 41 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│120 │ 175 │ 40 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│100 │ 150 │ 39 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ 90 │ 125 │ 38 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ 80 │ 100 │ 37 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ 70 │ 75 │ 36 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┼──────┼────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ 60 │ 50 │ 35 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ ├──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────┴──────┴────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ Дыхание │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ Вес │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│Выпито жидкости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ Суточное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│количество мочи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ Стул │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼─┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤
│ Ванна │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
Анализы
_________________________________________________________________________
(место для подклейки анализов)
_________________________________________________________________________
(место для подклейки анализов)
_________________________________________________________________________
(место для подклейки анализов)
_________________________________________________________________________
(место для подклейки анализов)
Рентгенологическое обследование
На рентгенограммах органов грудной клетки от "__"______ 20_ г. N ________
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На рентгенограммах придаточных пазух носа от "__"______ 20_ г. N ________
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На рентгенограммах брюшной полости от "__"_________ 20_ г. N ____________
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
На спондилограммах от "__"_________ 20_ г. N ____________________________
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Рентгеноскопия желудка, 12-перстной кишки от "__"_________ 20_ г.
_________________________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Результаты других инструментальных исследований (УЗИ и др.)
_________________________________________________________________________