(указываются данные обследования)
Дневник
┌─────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Дата │ │
├─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
├─────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │ │
└─────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘
Осмотр терапевта
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"_________ 20_ г. __________________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ______ графе ____ Требований
(приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________________________
и по статье ____ графе ____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003)
________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"_________ 20__ г. ____________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр невролога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
_________________________________________________________________________
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"__________ 20_г. __________________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье _____ графе _____ Требований
(приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________________________
и по статье ___ графе _____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003)
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"_________ 20__ г. ____________ ______________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр офтальмолога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"___________ 20__ г. _______________________________