Приказ Росавиакосмоса от 15 августа 2003 г. N 164 "Об утверждении Федеральных авиационных правил "Организация работы органов врачебно-летной экспертизы экспериментальной авиации" стр. 8

Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ____ графе ______ Требований
(приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________________________
и по статье ___ графе _____ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003)
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"___________ 20__ г. ____________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Консультация уролога
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"___________ 20__ г. _______________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
_________________________________________________________________________
"__"___________ 20__ г. ____________ ____________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Осмотр хирурга
"__"__________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
(указываются данные обследования)
Дополнительно назначено: ________________________________________________
Осмотрен повторно "__"___________ 20__ г. _______________________________
Результаты дополнительного клинико-инструментального обследования _______
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Медицинское экспертное заключение: по статье ____ графе ______ Требований
(приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) ______________________________________