Приказ Росавиакосмоса от 15 августа 2003 г. N 164 "Об утверждении Федеральных авиационных правил "Организация работы органов врачебно-летной экспертизы экспериментальной авиации" стр. 10

Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"___________ 20__ г. ________________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Врач - __________________ "__"___________ 20__ г.
Жалобы: _________________________________________________________________
Анамнез: ________________________________________________________________
Объективно: _____________________________________________________________
Диагноз: ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечебно-оздоровительные (реабилитационные) рекомендации _________________
"__"___________ 20__ г. ________________ ____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Заключительный диагноз:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Зав. отделением ________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Ординатор ________________ ___________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__"_________ 20__ г.
Окончательное медицинское экспертное заключение ВЛЭК ЦБЭЛИС:
по статье __ графе _ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) -
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
авиационного персонала ЭА летно-испытательных подразделений авиационных
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
организаций ЭА)
и по статье ___ графе ___ Требований (приложение N 3 к ФАП ВЛЭ ЭА-2003) -
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать медицинское экспертное заключение, вынесенное в отношении
_________________________________________________________________________