адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
| Срок действия полномочий | |||
3. Прошу производить удержания из дополнительного ежемесячного
материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед
Российской Федерацией с
1________________________________
(месяц, год)
(делается отметка в соответствующем квадрате:
┌─┐
│ │ в размере___________________%,
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ в твердой сумме______руб.______коп.
└─┘
┌─┐
в счет погашения излишне выплаченных сумм дополнительного
материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед
Российской Федерацией
в размере ______________________руб._______коп.
(указывается излишне полученная сумма дополнительного материального
обеспечения)
4. К заявлению прилагаются документы:
N п/п | Наименование документа |
5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
│ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
└─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
документов, на адрес электронной почты______________________.
(адрес электронной почты
гражданина (его
представителя)
б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
│ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
└─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
└─┘ _______________________________________________________,
┌─┐
(адрес электронной почты)
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
└─┘ связи гражданина (его представителя)______________________.
┌─┐
(абонентский номер)
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении
подтверждаю.
Дата заполнения заявления | Подпись гражданина (его представителя) | Расшифровка подписи (инициалы, фамилия) |
Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по установлению и выплате
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и
особые заслуги перед Российской Федерацией,
утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 июня 2017 г. N 520н
Форма
_________________________________________________________________________