адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона __________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||
| Серия, номер | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
| Срок действия полномочий | |||
3. Прошу в соответствии с Федеральным законом от 04 марта 2002 г.
N 21-ФЗ "О дополнительном ежемесячном материальном обеспечении граждан
Российской Федерации за выдающиеся достижения и особые заслуги перед
Российской Федерацией" прекратить выплату дополнительного материального
обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской
Федерацией (далее - дополнительное материальное обеспечение) по
категории (делается отметка в соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ лишением соответствующих государственных наград и званий;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ выходом из гражданства Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ отказом от дополнительного материального обеспечения для назначения
└─┘ дополнительного материального обеспечения по другому основанию.
┌─┐
4. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой возобновление
выплаты дополнительного материального обеспечения (восстановление в
правах на государственные награды и звания, приобретение гражданства
Российской Федерации), не позднее следующего рабочего дня после
наступления соответствующих обстоятельств;
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в
документах, на основании которых было назначено дополнительное
материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и
получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального
обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской
Федерации ущерб;
г)__________________________________________________________________
(иное)
5. К заявлению прилагаются документы:
N п/п | Наименование документа |
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии
такого выбора гражданина):
а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
│ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
└─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
документов, на адрес электронной почты______________________;
(адрес электронной почты
гражданина (его
представителя)
б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
│ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
└─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
└─┘ _______________________________________________________,
┌─┐
(адрес электронной почты)