┌─┐
┌─┐
│ │ чемпион Паралимпийских игр;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ чемпион Сурдлимпийских игр
└─┘
┌─┐
в связи с (сделать отметку в соответствующем квадрате):
┌─┐
│ │ прекращением выполнения оплачиваемой работы с_________(указать дату);
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ восстановлением в правах на государственные награды и звания;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ приобретение гражданства Российской Федерации;
└─┘
┌─┐
┌─┐
│ │ возобновление выплаты пенсии.
└─┘
┌─┐
4. Я предупрежден:
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда
Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой
приостановление или прекращение выплаты дополнительного материального
обеспечения (выполнение оплачиваемой работы, лишение государственных
наград и званий, с учетом которых назначено дополнительное материальное
обеспечение), выход из гражданства Российской Федерации) не позднее
следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств;
б) об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в
документах, на основании которых было назначено дополнительное
материальное обеспечение;
в) в случае невыполнения указанных в настоящем пункте требований и
получения в связи с этим излишних сумм дополнительного материального
обеспечения обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской
Федерации ущерб;
г)__________________________________________________________________
(иное)
5. К заявлению прилагаются документы:
N п/п | Наименование документа |
6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого
выбора гражданина):
а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
│ │ территориальным органом Пенсионного фонда Российской
└─┘ Федерации настоящего заявления и представленных мною
а) ┌─┐ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема
документов, на адрес электронной почты______________________;
(адрес электронной почты
гражданина (его
представителя)
б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
│ │ государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
└─┘ (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
б) ┌─┐ осуществлять информирование о ходе предоставления
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
└─┘ _______________________________________________________,
┌─┐
(адрес электронной почты)
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной
└─┘ связи гражданина (его представителя)______________________.
┌─┐
(абонентский номер)
7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, и