┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 1. Заявление ____________________________________________________ │
│ (наименование заявления) │
│______________________________________________________________________ │
│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина) │
│страховой номер индивидуального лицевого счета___________, │
│выплатное дело N___________________, │
│поданное в интересах гражданина его представителем │
│______________________________________________________________________,│
│ (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование │
│организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или │
│ попечителя) │
│______________________________________________________________________,│
│ (способ подачи заявления) │
│и документы, представленные с заявлением: │
│ │
│ ┌────┬──────────────────────────────────┬────────────────────────┐ │
│ │ N │ Наименование документа │ Документы возвращены │ │
│ │п/п │ │ гражданину (его │ │
│ │ │ │ представителю) │ │
│ │ │ ├─────────┬──────────────┤ │
│ │ │ │ дата │ подпись │ │
│ │ │ │возврата │ гражданина │ │
│ │ │ │ │ (его │ │
│ │ │ │ │представителя)│ │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ ├────┼──────────────────────────────────┼─────────┼──────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │
│ └────┴──────────────────────────────────┴─────────┴──────────────┘ │
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│принял: │
│ ┌───────────┬────────────────┬───────────┬───────────────────────┐ │
│ │Дата подачи│Регистрационный │Дата приема│ Должностное лицо │ │
│ │ заявления │номер заявления │ заявления ├────┬──────────────────┤ │
│ │ │ │ │под-│ расшифровка │ │
│ │ │ │ │пись│подписи (инициалы,│ │
│ │ │ │ │ │ фамилия) │ │
│ ├───────────┼────────────────┼───────────┼────┼──────────────────┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │
└─┴───────────┴────────────────┴───────────┴────┴──────────────────┴────┘
│ ┌───────────┬────────────────┬───────────┬───────────────────────┐ │
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ 2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для │
│назначения дополнительного ежемесячного материального обеспечения за │
│выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией │
│(далее - дополнительное материальное обеспечение) в соответствии с │
│Федеральным законом от 4 марта 2002 г. N 21-ФЗ "О дополнительном │
│ежемесячном материальном обеспечении граждан Российской Федерации за │
│выдающиеся достижения и особые заслуги перед Российской Федерацией", │
│обязанность по представлению которых возложена на заявителя: │
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ N п/п │ Наименование документа (факт, который должен быть │ │
│ │ │ подтвержден) │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘ │
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
│ Если указанные документы будут представлены не позднее_________, │
│днем обращения за дополнительным материальным обеспечением │
│считается_________. │
│ 3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных │
│государственных органов, органов местного самоуправления либо │
│подведомственных государственным органам или органам местного │
│самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным │
│органом Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его│
│представитель) вправе представить по собственной инициативе для │
│назначения дополнительного материального обеспечения: │
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ N п/п │ Наименование документа (факт, который должен быть │ │
│ │ │ подтвержден) │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │
│ Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом│
│Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах, │
│органах местного самоуправления либо подведомственных государственным │
│органам или органам местного самоуправления организациях, гражданин │
│(его представитель) представит такие документы по собственной │
│инициативе, территориальный орган Пенсионного фонда Российской │
│Федерации рассматривает документы, представленные гражданином (его │
│представителем). │
│ 4. Документы, обязанность по представлению которых возложена на │
│гражданина, должны быть представлены к заявлению о ___________________ │
│ (указывается нужное)│
│дополнительного материального обеспечения, поданному в форме │
│электронного документа, не позднее_______________. │
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │ N п/п │ Наименование документа (факт, который должен быть │ │
│ │ │ подтвержден) │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│ │ │ │ │
│ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────┘ │
│ ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────┐ │
│ │
│ В случае непредставления документов в указанный срок заявление не │
│подлежит рассмотрению территориальным органом Пенсионного фонда │
│Российской Федерации. │
│ 5. Для сведения. │
│Положения, указанные в разделе 4/5 (выбрать нужное) заявления, в │
│подтверждение приема которого выдано настоящее уведомление, о которых │
│предупрежден гражданин (его представитель): │
│ "_______________________________________________________________ │
│_____________________________________________________________." │
│Должностное лицо территориального органа │
│Пенсионного фонда Российской Федерации │
│ │